传统心室起搏导线置于右心室心尖部及其周围，操作简单。右心室起搏（RVP）在缓慢性心律失常治疗中的长期安全性和疗效都已得到证实。但CTOPP研究[1]、MOST研究[2]及UKPACE研究[3]发现长期的高比例右心室心尖部起搏可造成心室收缩不同步，增加发生心力衰竭（心衰）和心房颤动（房颤）的风险。
随着主动固定导线的问世，右心室间隔部起搏成为可能并得到广泛应用，但右心室间隔部起搏是否更具生理性仍存在争议。Tse等[4]的研究结果显示，右心室间隔部起搏与心尖部起搏相比，能增加6 min步行距离，改善左心室功能，并能逆转长期心尖部起搏导致的心功能降低。然而，Kypta等[5]的研究表明右心室间隔部起搏在保持心功能方面并不优于心尖部起搏，并不能减少RVP不同步导致的心衰。临床试验及荟萃分析显示右心室间隔部起搏可能与右心室心尖部起搏一样会导致心室收缩不协调，诱发或促进心衰的发生[6,7]。BLOCK HF研究显示，对于起搏依赖且心功能受损的患者，双心室起搏（BVP）对比RVP能降低死亡及心衰发生率，改善生活质量[8]。
希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）这一概念很早就已经被提出，它通过直接刺激希氏束使心脏电活动主要通过希氏-浦肯野纤维系统（希浦系统）传导来同步激动心室。1969年Scherlag等[9]首次经静脉途径通过导管记录到希氏束电位。1970年Narula等[10]首次在人体实现了用多极导管经心内膜在三尖瓣隔瓣上房室交界区行临时性HBP。2000年，Deshmukh等[11]在临床上首次将永久HBP成功用于12例慢性房颤伴心功能不全行房室结消融后植入心脏起搏器的患者。
早期研究采用塑形钢丝结合主动固定导线在标测导管的帮助下实现定位和固定。2004年以后Select SecureTM系统运用于临床，实心的主动固定导线（3830导线，美国美敦力公司）配合专用的递送鞘（C304/C315）促进了HBP的发展[12,13,14]。一项关于永久HBP的荟萃分析显示，HBP植入成功率由无传送鞘时代的54.6%提高到由鞘管导入导线（3830导线）的92.1%，随访起搏参数稳定，但仍需更多的数据来判断这些患者的长期预后[13]。Abdelrahman等[15]的近期研究结果显示在慢心室率需起搏患者中，HBP组患者一级终点事件（死亡、心衰再住院及升级至BVP）显著低于RVP组，特别是心室起搏比例>20%的亚组患者。首个随机对照研究His-SYNC试验结果显示在心脏再同步治疗（CRT）适应证患者中，和双心室同步起搏相比，HBP可获得更好的电学同步性，并有获得更好的左心室射血分数（LVEF）提升趋势[16]。
国内学者在HBP临床研究方面做出了重要贡献。2017年，Huang（黄伟剑）等[17]发表了关于HBP用于房颤合并心衰行房室结消融患者，平均20个月的随访显示LVEF和心功能（NYHA分级）得到明显改善。Zhang（张金龙）等[18]和王垚等[19]证实选择性HBP（selective His bundle pacing，S-HBP）及非选择性HBP（nonselective His bundle pacing，NS-HBP）均可保持正常的电及机械同步性。Huang等[20]的一项平均随访37个月的研究显示，HBP纠正典型左束支传导阻滞（LBBB）后患者心功能得到明显改善。然而，HBP存在植入时起搏阈值偏高、远期有一定比例的阈值升高、植入位点未跨越阻滞部位等缺陷，使其难以广泛应用于所有起搏适应证和CRT适应证患者，尤其是对于阻滞部位在希氏束以下或更远端的患者[21,22]。Su（苏蓝）等[23]提出的双导线法、远端深拧技术和稳定性评价方法及Gu（顾敏）等[24,25]采用的三尖瓣下造影指导希氏束远端起搏定位，可获得更低的起搏阈值及更高的植入成功率。
2016年，Mafi-Rad等[26]在人体上开展了经静脉途径从右心室穿刺室间隔行左心室间隔部位起搏技术。Huang等[27]在2017年首次提出了经静脉、穿间隔、间隔内的左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）技术，随访1年发现LVEF改善，LBBP阈值稳定。随后，Chen（陈柯萍）等[28]发现，相比RVP，LBBP的QRS时限更窄且起搏参数同样稳定。Huang等[29]、Chen等[30]、Zhang（张澍）等[31]发表了关于LBBP技术的总结性文章，对LBBP的发展、定义、参数、手术步骤等做了系统介绍，对LBBP目前的发展现状做了阶段性总结。2019年吴圣杰等[32]和Zhang（张魏巍）等[33]的研究表明LBBP可用于传统CRT适应证（LVEF减低、完全性LBBB）的患者，其可行性与临床疗效得到初步证实。2020年首个国内多中心观察性研究发表，进一步证实LBBP能够恢复LBBB患者的电学同步性，改善心衰患者心脏结构和功能[34]。Hua（华伟）等[35]、Wu（吴圣杰）等[36]及Li（李晓飞）等[37]研究发现，LBBP参数优于HBP，临床预后与HBP相似，但均优于传统的BVP。Chen（陈学颖）等[38]建立了LBBP的犬动物模型，从解剖学上证实导线在室间隔的部位和深度及其与左侧传导系统的相对位置。相信随着LBBP相关研究的进一步开展，未来其必将成为生理性起搏的又一选择。
自2012年中国开展HBP的临床工作，希浦系统起搏已在国内多家中心开展，特别是LBBP技术[39]。据不完全统计，至2019年全国共有近500个中心开展希浦系统起搏，累计植入超过20 000例。希浦系统起搏方面的临床研究蓬勃开展，2019年国内发表希浦系统起搏领域的论文100余篇，其中LBBP的研究占80%。
2018年，首个《希氏束起搏国际专家建议》发表[40]。该建议围绕不同类型的HBP给出详细和明确的定义，对适应证的选择、阈值要求以及门诊随访和培训管理提供了全方位的意见和指导。随着希浦系统起搏的深入和临床广泛应用，希浦系统起搏也被纳入相关专家指南和共识。2018年《美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心律学会（HRS）心动过缓和心脏传导延迟患者评估和管理指南》中首次纳入HBP[41]。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》也加入了关于HBP适应证的内容[42]。《2019欧洲心脏病学会（ESC）室上性心动过速指南》将导管消融和药物治疗无效的心动过速性心肌病行房室结消融联合起搏（BVP或者HBP）作为Ⅰ类推荐[43]。尽管如此，HBP尚处于起步阶段，需开展大规模临床试验证实其近期及远期疗效，尤其是对生存率和心衰住院率的影响。
对于希浦系统起搏技术尤其是LBBP，国内各个中心在技术操作和标准上尚未统一，适应证的掌握等亟需规范。本共识旨在帮助医生在临床实践中更好地理解和应用希浦系统起搏技术，建立统一的希浦系统起搏定义和标准操作流程，更好地为广大患者服务。
目前国际相对公认的命名和定义是以《希氏束起搏国际专家建议》为基础，根据刺激信号与腔内V波之间是否有等电位线，比较S-QRS与H-QRS间期，比较起搏与自身QRS波形态进行综合判断。S-HBP：希氏束阈值低于周围心室肌阈值时，低输出能量起搏只夺获希氏束，未直接夺获局部心室肌。NS-HBP：起搏同时夺获希氏束及周围心室肌。S-HBP和NS-HBP的起搏心电图特征见图1；根据传导系统是否存在病变及纠正与否进行分类，特征见表1。
注：His=希氏束
希氏束起搏的分类及标准
希氏束起搏的分类及标准
| 分型 | 正常QRS波 | 宽QRS波（束支传导阻滞） | |
|---|---|---|---|
| 夺获希氏束未纠正束支阻滞 | 纠正束支阻滞 | ||
| 选择性希氏束起搏（无直接夺获局部心肌） | S-QRSonset= H-QRSonset，存在等电位线；QRS波前无Δ波； | S-QRSonset≤H-QRSonset，存在等电位线；QRS波前无Δ波； | S-QRSonset ≤ H-QRSonset，存在等电位线；QRS波前无Δ波； |
| 起搏QRSd=自身QRSd； | 起搏QRSd=自身QRSd； | 起搏QRSd<自身QRSd； | |
| 单一阈值：希氏束夺获阈值 | 单一阈值：希氏束夺获阈值 | 2个阈值：夺获阈值及纠正阈值 | |
| 非选择性希氏束起搏（同时直接夺获局部心肌） | S-QRSonset<H-QRSonset，腔内有或无等电位线（通常无等电位线，但S-QRSend=H-QRSend）； | S-QRSonset<H-QRSonset，有或无等电位线（通常无等电位线）； | S-QRSonset<H-QRSonset，有或无等电位线（通常无等电位线，S-QRSend<H-QRSend）； |
| QRS波前可见Δ波； | QRS波前可见Δ波； | QRS波前可见Δ波； | |
| 起搏QRSd>自身QRSd； | 起搏QRSd>自身QRSd； | 起搏QRSd≤自身QRSd； | |
| 2个阈值：希氏束夺获阈值，局部心肌阈值 | 2个阈值：希氏束夺获阈值，局部心肌阈值 | 3个阈值：希氏束夺获阈值、束支传导阻滞纠正阈值及局部心肌夺获阈值 | |
注：S=起搏信号；H=希氏束；Δ波=预激波；QRSd=QRS时限；QRSonset=QRS波起始；QRSend=QRS波终末
S-HBP或NS-HBP是由夺获传导束和周边心室肌的阈值差异导致的。急性期导线固定导致传导束损伤，慢性期导线周围瘢痕形成以及传导束病变的进展都可能影响夺获传导束的阈值。
在2018年《希氏束起搏国际专家建议》中，按正常QRS时限和宽QRS时限分类描述HBP的心电图特征。无传导束病变的患者S-HBP表现为低输出时脉冲和V之间存在分离，且起搏脉冲到V波起始与自身HV间期相等，理论上在12导联体表心电图中起搏QRS波与自身QRS波的形态应该一致，但由于希氏束内纵向分离或传导束之间的传导速度差异等原因导致起搏图形与自身形态存在细微差别；升高输出后非选择性起搏同时夺获了希氏束和周边心肌，QRS波前方可见Δ波，伴等电位线消失，测量起搏脉冲至QRS波终末与自身的希氏束电位至QRS波终末的间期一致。在束支传导阻滞的宽QRS波患者中除上述特点外，还会出现纠正束支阻滞后QRS波的形态变化：QRS波变窄或至完全正常（包括宽度和/或电轴的纠正）。因此存在夺获传导束和纠正传导束阻滞两个阈值（表1）。
根据起搏部位可分为希氏束房侧或室侧起搏（图2）。室侧HBP的优点：①心室波感知更好，减少心房远场感知[44]；②起搏能够跨越近端希氏束阻滞部位，较少受传导束病变进展的影响；③室侧夺获希氏束的同时通常能够夺获局部心室肌，起到心室备份起搏的作用。三维标测可显示希氏束从近端到远端室侧的走行（图2），有助于判断导线头端与希氏束的解剖关系，以及与三尖瓣环的相对位置[45]。
注：His=希氏束
（1）器械和植入工具：一项纳入26个HBP临床研究的荟萃分析显示，HBP早期经塑型钢丝的方式植入成功率仅54.6%，而由递送鞘（C304或C315）植入的成功率提高到92.1%，急性期阈值约1.71 V，超过3个月随访的阈值约1.79 V[13]。另一篇荟萃分析中HBP的慢性阈值1.56~1.90 V（在多数研究中的脉宽设定为0.5 ms）[46]。近期发表的单中心研究数据显示，HBP急性夺获阈值为（0.85±0.51）V/0.5 ms，随访1年阈值稳定为（1.03±0.62）V/0.5 ms[23]。上述研究也提示通过技术改进，HBP阈值逐渐降低至可接受水平。
目前临床最为广泛使用的是经鞘导入主动固定导线（3830），具有导电螺旋电极且螺旋不可回缩。近年来，越来越多的新研发植入工具和相关器材面世，包括可调弯的专用鞘（甚至同时可用于三维建模）、右侧入路专用鞘管、可输送普通导线的固定弯鞘以及新型主动固定导线等，便于各种解剖变异和特殊情况下的植入。
多导电生理仪可以同步、完整地记录实时体表心电图和腔内电图。带通滤波器（band-pass filter）通常设置为30~500 Hz，能够记录到希氏束电位及相关损伤电流，调整带通滤波器为0.5~500 Hz可记录到心室或心房损伤电流。起搏分析仪有时也能在电位振幅大时记录到希氏束电位，敏感度低于多导电生理仪。
（2）操作流程：HBP的标准植入流程见图3。
注：UCG=超声心动图；TEE=经食管超声心动图；ICE=心腔内超声心动图；HVC=希氏束至心室传导
1）静脉入路：目前使用的预塑型递送鞘均设计用于左侧入路进入上腔静脉。部分患者需要从右侧入路植入，可能会因工具原因增加难度影响成功率，在术前评估时应予充分考虑。
2）置入递送鞘：递送鞘在静脉中均需要导引钢丝送入，避免暴力操作损伤血管和心脏。术者根据影像下房室沟和三尖瓣环的定位帮助判断希氏束的大致位置后，靠近房室交界区逆时针缓慢旋转递送鞘并使头端朝向间隔，再将导线头端送出鞘做进一步标测。
3）希氏束定位
①电位标测：绝大多数患者可用起搏导线直接进行希氏束标测。移动鞘管将导线头端靠近三尖瓣环，同步观察腔内电图上的心房波和心室波大小，电位标测时需要导线头端出鞘，标测到明确的希氏束电位可立即行起搏测试以确认参数是否满意。当起搏导线定位希氏束有困难时也可采用标测电极辅助定位。
②起搏标测：根据影像学初步判断起搏导线在希氏束区域，使用高于自身频率、高电压输出下连续单极起搏，通过起搏的QRS波形态判断是否夺获希氏束。优点是可以迅速确定希氏束的范围，参数满意时即可固定导线。以下情况更适合采用起搏标测定位希氏束：房室结以下阻滞或逸搏点位置较低；起搏依赖不适合电位标测。
③其他辅助定位方法：双导线法指导定位（dual-lead method）。Su等[23]报道通过双导线靠近希氏束区域进行交替定位标测，优选参数更佳的一根作为最终保留导线，另一根导线可移做心房起搏。优势在于提高整体手术效率，特别是针对房室结消融，完全性LBBB需纠正或阈值要求更高的患者。第1根导线如果参数不满意，先保留为路标，根据具体解剖特征选择适合的鞘管送入第2根导线，在周边区域寻找更好的起搏位点。三尖瓣瓣环下造影指导希氏束定位：Gu等[24]报道采用三尖瓣瓣环下造影帮助希氏束定位（图4）。三维标测[45]和心脏超声（包括心腔内超声心动图、经食管超声心动图和经胸超声心动图）也可以用于指导希氏束定位。
注：His=希氏束
4）导线固定：希氏束定位后将导线头端出鞘，保持鞘管稳定并垂直指向间隔，同时顺时针旋拧导线，一次连续旋转不超过4圈，但松开导线后可重复旋转，建议在X线透视下动态观察导线头端位置及鞘是否保持垂直。导线头端固定稳定可靠是HBP阈值长期稳定的保证，因瓣环附近组织致密导线头端深拧比较困难。在旋转起搏导线时单极起搏阻抗逐渐升高提示导线头端有效地拧入；也可在左前斜位通过鞘内造影显示头端进入心内膜下的大致深度。术中记录到希氏束的损伤电流（current of injury，COI），测试即刻阈值偏高，在损伤电流减轻或消失后阈值会随之下降。Vijayaraman等[47]和Sato等[48]报道，37%~45%的患者出现COI，与低夺获阈值相关，提示COI可能是由于电极接触到希氏束引起，但机制还未完全明确。
5）导线固定测试
①回弹测试（rebound test）：当导线固定后再顺时针旋转2~4圈，片刻后松开导线，表现为尾端会逆时针回弹相同圈数。
②张力测试（slack test）：退鞘至心房后调整导线张力，调整导线在不同张力下阈值增高幅度<0.3 V/0.5 ms，腔内电位振幅不变，则提示导线固定良好。
如果上述检测后发现异常建议重新固定。
6）参数测试
①测试内容：希氏束夺获、传导束阻滞纠正和心室肌夺获阈值、R波振幅、起搏阻抗和希氏束-心室传导（His-ventricular conduction，HVC）等。
②测试方法：建议在固定前、撤鞘前、导线固定后以及连接起搏器后进行单、双极参数测试。测试起搏频率高于自身心率10~20次/min以实现有效夺获。HVC测试方法是高于阈值（0.3~0.5）V/0.5 ms的输出以>130次/min频率起搏能保持希氏束-心室1∶1下传提示希氏束到心室传导正常。
③参数要求：2018年《希氏束起搏国际专家建议》提出，在非起搏依赖的患者中希氏束夺获阈值应低于2.5 V/1 ms，起搏依赖患者除了传导束阈值外，应有较低的心室肌夺获阈值作为自身备份[40]。考虑到HBP导线的长期稳定性和安全性，避免阈值升高引起失夺获等安全问题，建议在房室传导阻滞（AVB）患者中采用更严格的标准，即希氏束夺获阈值<2.0 V/0.5 ms，并确认跨越传导阻滞部位，HVC≥130次/min。
7）撤鞘：推荐使用配套的一次性切开刀，在X线透视下撤鞘。操作中应注意撤鞘前排除导线间相互缠绕，将鞘管后撤，保持导线自然的适度张力，并释放鞘内的导线扭力，确定止血阀完全切断，固定切鞘刀直至完全撤完鞘。撤鞘后调整合适的导线张力。
（1）术中损伤右束支：房侧HBP损伤右束支的概率小，而远端室侧导线标测和固定过程中有可能损伤右束支。如果导线跨越三尖瓣，结合电生理检查如有以下表现可能是右束支区域：①腔内电位到V波的间期<35 ms；②起搏形态呈选择性或非选择性右束支起搏图形。避开在损伤右束支的部位固定导线，以免造成永久性右束支损伤。在完全性LBBB的患者中，右束支损伤会导致完全性AVB，建议先行保护性右心室临时起搏。
（2）阈值升高：荟萃分析显示HBP夺获和纠正LBBB的阈值有升高趋势[13,49]。导致HBP阈值升高的可能原因包括起搏未能跨越阻滞位点、导线固定不稳定、自身传导束病变进展等，导线改到远端部位并深部固定可有效解决远期阈值升高问题。
（3）感知异常：通常房侧HBP容易发生感知低下、交叉感知等问题，在术中将导线更换到远端室侧起搏位置可能解决，术后针对上述问题的解决方法详见"四（二）起搏参数设置"。
LBBP指经静脉穿室间隔起搏夺获左侧传导系统，包括左束支主干或其近端分支，通常在较低输出下能同时夺获左侧心室间隔心肌。
（1）起搏形态：LBBP时因左心室激动早于右心室，故起搏形态呈右束支阻滞（RBBB）图形，但起搏形态还取决于导线的具体位置如左前分支或左后分支区域、合并存在的传导系统疾病、起搏极性、起搏输出等。
（2）左束支电位（PoLBB）：经左束支激动下传的患者，如窄QRS或RBBB者，理论上都能记录到PoLBB，PoLBB-V间期一般为20~30 ms，可伴有COI[29,30,50,51]。而在LBBB时常规方法不能记录到提前于V波的PoLBB，此时通过HBP恢复左束支传导、出现窄QRS或RBBB形态的早搏或逸搏时，可以记录到PoLBB（图5）。目前文献报道记录到电位的阳性率差异较大（26.7%~80%）[52]，可能与入选的患者类型、方法学及定义不同有关。记录到PoLBB说明导线在左束支区域，起搏是否夺获左束支及其近端分支还取决于起搏输出。
注：LBB=左束支；His=希氏束；HBP=希氏束起搏
（3）脉冲-左心室达峰时间（stimulus to left ventricular activation time，Sti-LVAT）：即起搏脉冲到R波顶峰的时间，通常测量V5~V6导联，反映起搏脉冲到左心室侧壁除极的时间间期。左束支夺获时会出现达峰时间突然缩短，并且在不同输出时保持最短和恒定（图6），达峰时间范围在65~80 ms[29,30,31,51,53]。
注：His=希氏束；LBB=左束支；HBP=希氏束起搏；lead=导线；LBBP=左束支起搏；Sti-LVAT=脉冲-左心室达峰时间；S-LBBP=选择性左束支起搏；NS-LBBP=非选择性左束支起搏
（4）选择性和非选择性LBBP（S-LBBP/ NS-LBBP）：S-LBBP指起搏仅夺获左束支，可见腔内起搏脉冲与V波之间存在分离，起搏心电图为典型的RBBB图形，即V1导联呈"M"形或rsR′型，R′波宽且有切迹，同时I、V5、V6导联S波深宽伴有切迹。当输出电压增高时出现NS-LBBP，即起搏同时夺获左束支和其周边的间隔内膜心肌，腔内电图起搏脉冲与V波之间不存在分离，起搏心电图RBBB图形不如上述S-LBBP典型，V1导联呈QR型，R波与I、V5、V6导联的S波变窄。虽然S-LBBP和NS-LBBP体表和腔内电图存在差异，但是其Sti-LVAT是相同的，在不同输出时保持最短和恒定（表2，图6）[29,50]。
选择性左束支起搏与非选择性左束支起搏的电学特征[50]
选择性左束支起搏与非选择性左束支起搏的电学特征[50]
| 电学特征 | S-LBBP | NS-LBBP |
|---|---|---|
| 起搏夺获组织 | 近端左侧传导系统 | 近端左侧传导系统及局部心肌 |
| 起搏QRS形态 | RBBB | RBBB |
| V1导联 | M型或rsR′、R′波宽且有明显切迹 | QR、R波相对窄小 |
| I、V5、V6导联 | S波深宽有明显切迹 | S波相对窄小 |
| 起搏脉冲与V波之间存在分离 | 有 | 无 |
| 脉冲-左心室达峰时间 | 最短和恒定 | 最短和恒定 |
注：S-LBBP=选择性左束支起搏；NS-LBBP=非选择性左束支起搏；RBBB=右束支传导阻滞
（5）左束支夺获的直接证据：对于正常传导束，当起搏直接夺获左束支时，其电激动快速沿传导系统直接顺传到远端或逆传至希氏束，表现为脉冲与远端传导束或希氏束电位的间期短而固定，可作为判断左束支夺获的直接证据（图6）[29,54]。此方法在临床上并非常规使用。
起搏导线位于左束支区域，通常可记录到左束支电位。起搏QRS波呈RBBB图形，并符合下列两条之一，临床上可确定为LBBP：①Sti-LVAT在输出增高时突然缩短（≥10 ms）；②出现S-LBBP。需要说明的是，在左束支夺获后且远端无病变情况下，如继续增高输出，Sti-LVAT保持最短和恒定。LBBP与左心室间隔部起搏（left ventricular septal pacing，LVSP）的特征比较见表3。
左束支起搏与左心室间隔部起搏的特征比较
左束支起搏与左心室间隔部起搏的特征比较
| 特征 | LBBP | LVSP |
|---|---|---|
| 直接夺获的组织 | 左束支及分支近端，可伴心室肌夺获 | 左心室间隔心肌 |
| RBBB的起搏形态 | 总是 | 有时 |
| 电极头端位置 | 近端左束支区域 | 左心室间隔 |
| 电极头端深度 | 左心室间隔心内膜下 | 深度不确定 |
| 左束支电位 | 通常有 | 通常无 |
| 脉冲-左心室达峰时间 | 短而恒定 | 长且多变 |
| 高低输出脉冲-左心室达峰时间骤变 | 有 | 无 |
| 选择性传导束夺获 | 常有 | 无 |
| 左束支直接夺获证据 | 有 | 无 |
注：LBBP=左束支起搏；LVSP=左心室间隔部起搏；RBBB=右束支传导阻滞
（1）术前评估及准备：术前可行超声心动图或心脏磁共振（MRI）检查，了解室间隔厚度、是否存在瘢痕，心脏是否有转位、各心腔大小（特别是右心房）及三尖瓣反流程度等，有助于LBBP导线植入。根据体表心电图判断AVB和束支传导阻滞的特征，初步制订希浦系统起搏的策略。对LBBB的患者，操作过程可能导致右束支损伤而引起完全性AVB，故行LBBP导线植入前需有备用心室起搏。静脉入路的选择、使用的导线和鞘管等同HBP，详见"HBP的植入"部分。
（2）LBBP右心室间隔面的初始定位：左束支位于三尖瓣、无冠窦与右冠窦之间，在室间隔偏后部分分为左前分支、左后分支，其分布范围广，呈网状结构，且彼此之间互相交通形成浦肯野纤维网，因此起搏靶点区域宽[38,55,56]。在右前斜位，LBBP右心室间隔面的初始位置在希氏束远端与心尖部连线上，距希氏束1~2 cm范围内。对于正常大小的心脏，国内学者报道在X线影像下粗略定位可判断LBBP植入区域[57,58]，但对于心脏转位或心脏明显扩大者，仍建议根据希氏束的位置精准定位。在LBBP导线初始旋入部位起搏通常V1导联呈"W"形，顿挫在QRS底部（图6）。对于复杂的病例，可使用双导线法提高成功率或者获得左束支夺获的直接证据（图6）。亦可根据鞘内造影或使用心腔内超声心动图[59,60]或三维标测[61]等方法来帮助定位。
（3）导线的深拧：输入鞘到达右心室间隔面LBBP起搏的初始区域后，逆时针旋转鞘管保持导线头端垂直于室间隔并提供足够的支撑力便于导线拧入室间隔。操作应"先快后慢"以成功突破间隔内膜并避免穿孔，可用单手或者双手法，快速旋转导线每次不超过3~4圈，然后松开导线并再次重复。在旋入过程中会发现①V1导联上的起搏QRS波底部的顿挫会逐渐上移到QRS波的终末，直至出现终末部分的R′波，即起搏形态由LBBB变为RBBB图形；②单极起搏阻抗先逐渐增高后逐渐下降；③影像上看到导线位置变化出现支点运动（Fulcrum征）[29]，即导线植入室间隔内的部分保持相对固定，而其余部分则在心腔内随心脏收缩而摆动，两者产生不同的运动方式，可用于判断导线进入室间隔的深度；④快速拧入过程中可出现与起搏形态类似的室性早搏（室早），可用于判断导线位置，当导线旋入困难时，要注意排除鞘管变形，鞘未垂直于间隔面导致支撑力不足，导线头端瓣叶、内膜或心肌组织嵌顿、螺旋损坏，局部瘢痕等问题。
（4）参数测试：术中操作当导线仅头端出鞘时，只能用单极进行参数测试。当导线头端旋入间隔深度6~8 mm，或起搏形态呈RBBB图形，或出现RBBB图形的室早，建议进行高、低输出起搏，若高输出起搏能缩短达峰时间则提示导线头端已接近左侧传导系统。此时观察是否有左束支夺获的征象，同时应监测起搏阻抗（单极阻抗应>500 Ω），观察有无失夺获及阈值升高，避免导线穿孔至左心室腔内。当左束支夺获阈值满意（通常<1.5 V/0.5 ms），即可停止旋入导线。
（5）导线深度的判断：判断导线头端在室间隔内深度的方法有①导线头端与支点之间的距离；②左前斜位下通过鞘管造影可直观显示导线头端进入室间隔的确切深度；③术中经胸或心腔内超声心动图测量。
（6）撤鞘：与HBP不同的是，通常不可用回弹试验来判断导线固定良好，因有导致穿孔的可能。在撤鞘时送入导线保持一定张力。再次测定起搏参数并确认导线稳定性。缝扎固定导线时调整合适的张力，避免导线脱位或室间隔穿孔。
（7）在特殊患者中的操作：对于升级、右侧入路、心脏转位、横位心或垂位心、巨大心腔、永存左上腔、大动脉转位[62]等一些特殊患者，可通过鞘管塑形或使用"鞘中鞘"（希氏束鞘外套左心室递送系统）等技术便于鞘操控到位和/或提供更强的支撑力，提高植入成功率。
（1）束支损伤：因LBBP导线跨过三尖瓣操作，故右束支损伤的发生率高于HBP，偶见左束支损伤[29,63]。术中操作鞘管和导线应轻柔，避免大幅度扭转鞘管；当导线跨过三尖瓣进入心室时，始终保持导线头端在鞘内操作；避免在有右束支电位的间隔部位旋入导线；LBBB者需有备用心室起搏保护。
（2）导线脱位和间隔穿孔：术中密切监测导线头端在室间隔的深度和阻抗可减少脱位或穿孔风险。导线拧入过程中阻抗出现下降趋势或单极阻抗<500 Ω需评估穿孔风险。有报道导线脱位比例为1%（6/530），穿孔比例为1.7%（9/530，8例术中穿孔，1例术后1个月穿孔）[52]。腔内电图显示是否有心肌损伤电流对于判断是否穿孔非常有帮助（图5）。若确实穿孔则需要重置导线而不能仅回退导线，适当地调整导线张力可避免术后导线脱位（张力不够）或间隔穿孔（张力过多）。
（3）阈值升高：首先判断起搏部位是否跨越阻滞以及传导系统病变是否会进展，对于减少远期阈值升高非常重要。其次，术中每一步骤监测阻抗、起搏参数和图形，能及时发现导线微脱位[64]。再次，避免在同一部位反复旋入旋出，以致损伤间隔导致导线固定不良而脱位。如果导线旋入过程中阈值有升高，但观察到左束支损伤电流，建议等待和重复测试，而不必盲目更换导线位置。
（4）其他可能的并发症：有个例报道发生室间隔损伤[52]，有起搏导线损坏、冠状动脉损伤等可能的并发症，多与操作不当相关，应注意鞘内造影手法，避免在同一部位反复旋入旋出导线及将导线植入前间隔等可尽量减少上述并发症的发生。
当心室肌与传导束夺获阈值非常接近时，可以通过以下方法进行区分[65,66]。①降低脉宽以达到输出微调；②基于传导束和普通心室肌变时性反应的不同，调整起搏频率或程序刺激改变两者的阈值，来取得传导束夺获或心室肌夺获特征；③不同时间（损伤对阈值的影响消除）多次测试或调整起搏导线深度可得到两者不同阈值。
在AVB和LBBB患者中，起搏位点跨越传导束的阻滞部位是远期阈值低而稳定及起搏安全性的保证（图8）。以下征象可用于判断起搏位点跨越传导束的阻滞部位。①在AVB中，腔内电图在V波前记录到传导束电位，与V波之间有正常间期并1∶1传导；②输出高于传导束阈值（0.3~0.5）V/0.5 ms，逐渐增加起搏频率达到130次/min，仍保持传导束夺获并1∶1下传至心室；③LBBB行HBP时，最低输出夺获传导束即可完全纠正LBBB；或呈RBBB图形，但常可被增高输出纠正。
注：A=心房波；H=希氏束电位；P=左束支电位；His=希氏束；S-LBBP=选择性左束支起搏；NS-LBBP=非选择性左束支起搏；bpm=次/min
（1）房室交界区消融操作具体步骤及注意事项[67]：①先植入HBP或LBBP导线，起搏参数满意后再行房室交界区消融；②房室交界区消融后需终身永久心脏起搏，建议要求更严格的起搏参数，同时能夺获局部心肌作为安全备份；③尽可能把起搏导线固定至远端（希氏束远端或左束支），保持消融导管和起搏位点距离>8 mm，以避免损伤起搏位点及远端传导束（图9）；④三维电解剖标测指导下的房室交界区消融，能减少射线，避免同位点的无效消融，减少损伤远端传导束的概率；⑤通常采用冷盐水消融导管，能消融更深，提高消融成功率，如消融失败、消融导管无法到位或贴靠、固定不好，则建议使用可调弯的鞘；⑥经静脉右侧房室交界区消融失败，可尝试经主动脉无名窦进行消融；⑦上述操作中需监测传导束阈值及保护起搏。
（2）房室交界区消融成功的判断标准[67]：①稳定持续的完全性AVB；②消融成功后传导束夺获阈值不变。
传统的RVP导致心室收缩不同步，HBP时双心室同步激动，避免了心室收缩不同步，可降低心功能恶化的风险。LBBP由于夺获了左侧传导系统，能保持左心室内的正常激动顺序。有研究显示在心动过缓患者中，LBBP的电和机械同步性优于RVP，可达到HBP相似效果[68,69]。因此，希浦系统起搏可作为心动过缓患者的生理性起搏方式，被临床广泛关注。
（1）HBP治疗心动过缓的临床研究：2000年永久性HBP首次被证实可用于心衰合并房颤行房室结消融的患者[11]。2004年经鞘管导入的3830导线用于临床后，明显提高了永久性HBP的成功率[12]。相比心室起搏，HBP具有更生理的电学与急性血流动力学效应[70]。Vijayaraman等[71]对100例高度AVB患者（46%阻滞部位位于房室结，54%阻滞部位位于房室结以下）行HBP起搏，成功率为84%；平均随访18个月，起搏电学参数稳定，提示HBP应用于AVB患者是可行、安全的。一项随机双盲、交叉对照研究显示相比于常规RVP，HBP能保留AVB患者射血分数[72]。HBP在心动过缓患者中的长期有效性是大家关注的问题。2018年发表的Geisinger HBP研究入选了765例具有起搏适应证的患者，其中332例患者行HBP治疗，其余433例行RVP治疗。平均随访726 d，在死亡、因心衰再住院以及需要升级为BVP，HBP显著优于RVP，尤其在心室起搏比例>20%的患者中更加明显[15]。另一项回顾性研究对192例具有永久起搏器植入适应证患者进行了长达5年随访，也得出同样结果，与RVP相比，HBP组的起搏诱导性心肌病发生率明显减低，在心室起搏比例>40%的患者中，HBP组的死亡或心衰住院率亦明显减低[73]。
Occhetta等[74]入选了16例慢性房颤行房室结消融患者，随机分配至HBP组和右心室心尖部起搏组，随后进行交叉对照，结果显示HBP组心室间电机械延迟改善优于右心室心尖部起搏组，且术后心功能及二、三尖瓣反流程度较术前改善。Huang等[17]的一项研究纳入52例房颤伴窄QRS经严格心室律控制后仍有心衰症状的患者行房室结消融联合HBP，最终植入成功率为80.8%（42/52），经平均20个月的随访后，无论在LVEF保留还是降低的人群，超声心动图指标、心功能分级，心胸比及利尿药的使用率均得以明显改善。Vijayaraman等[75]也报道了在房颤心室率控制不佳的心衰患者中获得相似的疗效。对于房颤伴心室率控制不佳或心室率控制后仍有心衰的患者，房室结消融加HBP是安全有效的治疗方法，可以明显改善患者症状及心功能[67]。
在起搏介导的心肌病（pacing induced cardiomy-opathy，PICM）治疗中，HBP也具有一定应用价值。Shan（单培仁）等[76]回顾性入选了16例PICM升级HBP的患者，QRS时限由RVP的（156.4±21.1）ms减少至HBP的（101.6±11.6）ms，LVEF由升级前的36.1%±8.9%改善至HBP后1年的53.6%±10.3%，左心室也明显缩小。随后Vijayaraman等[77]及Ye（叶炀）等[78]同样证实了HBP用于RVP介导心肌病的可行性与临床获益。
（2）LBBP治疗心动过缓的临床研究：尽管多数研究显示HBP是安全有效的，但也存在一些不足，如手术时间长、阈值偏高及感知的问题等。而且由于心脏传导系统的特点，HBP不能解决希氏束以下包括远端束支水平的阻滞。LBBP是近年中国原创的一项新型起搏技术，为心动过缓及心衰患者的器械治疗提供了新的选择。
Chen等[28]的研究证实，与RVP比较，LBBP可显著缩短心动过缓患者的QRS时限[（111.85±10.77）ms对（160.15±15.04）ms，P<0.001]，起搏QRS波呈RBBB图形，且3个月随访起搏参数理想稳定。Su等[51]连续入选117例慢心室率伴窄QRS波患者行LBBP，发现98.3%可记录到左束支电位（AVB 74例，病态窦房结综合征41例），其中92.2%可实现左束支夺获阈值<1.5 V/0.5 ms，平均夺获阈值为（0.67±0.25）V/0.5 ms，心室感知为（11.31±5.43）mV，起搏QRS时限为（111.4±10.3）ms[基线宽度（92.5±8.1）ms]，1年的随访参数稳定。Hou（侯小锋）等[68]比较了LBBP、HBP和右心室间隔部起搏（RVSP）3种起搏模式对左心室同步性（QRS时限、左心室达峰时间、SPECT检查左心室机械同步性）的影响，结果显示LBBP可实现与HBP相似的左心室机械同步性，且在平均4.5个月的随访期中，LBBP阈值较HBP低且稳定。Cai（蔡彬妮）等[69]运用超声心动图证实LBBP能维持左心室的同步性，优于RVSP。
Wang（王松洁）等[79]一项纳入房颤合并心衰患者接受房室结消融联合希浦系统起搏（n=55）和仅植入植入型心律转复除颤器（ICD，n=31）的研究在随访了30.5个月后发现，房室结消融的患者能明显减少因房颤导致的ICD误放电，且在LVEF<40%的人群中，消融组LVEF的改善程度明显高于非消融组。值得一提的是，上述研究房室结消融联合HBP或LBBP患者成功率为94.5% （52/55），高于前期仅HBP的80.8%[17,79]，这也验证把起搏导线固定至远端（希氏束远端或左束支），能为消融提供充分的空间，避免损伤起搏位点及远端传导束，可大大提高成功率[67]。
目前仅少数文章报道LBBP用于PICM。Wu等[80]报道了1例二度AVB患者（自身RBBB，QRS时限160 ms）行RVP（类LBBB形态，QRS时限160 ms）5年后，LVEF值从57%下降至34%，随后升级为LBBP，起搏QRS形态仍为RBBB，QRS时限160 ms，但患者随访1年时心功能明显改善。这也进一步提示能反映电同步性的主要指标为QRS形态，而非QRS时限。Vijayaraman等[81]连续入选20例经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后需起搏或再同步治疗的患者，HBP的成功率为63%（20/46），而LBBP具有更高的成功率93%（28/28），在基础LVEF<50%的患者中，LVEF由35%±10%改善至42%±9%。
以上临床研究显示LBBP在心动过缓患者中是安全、可行的。Huang等[82]最新发表的单中心中、长期随访初步结果，进一步证实LBBP的安全性与可行性。但需注意的是，LBBP仍存在右束支损伤、室间隔穿孔等并发症发生的风险，且其远期安全性和临床获益仍有待进一步研究。
相比于常规RVP，希浦系统起搏是生理性起搏方式，在心室起搏比例>40%患者中，HBP能减少起搏诱导性心肌病以及死亡和心衰发生率[73]。因此2018年《ACC/AHA/HRS心动过缓和心脏传导延迟患者评估和管理指南》关于HBP建议如下：对有永久起搏器植入适应证的AVB患者，如果36%<LVEF<50%，心室起搏比例>40%，可选择保持心室生理性激动顺序的起搏方式（如CRT或HBP），优于传统RVP（Ⅱa，B-R证据）；对有永久起搏器植入适应证的AVB患者，如果阻滞部位在房室结，HBP治疗可保持心室的生理性激动（Ⅱb，B-R证据）[41]。
在窄QRS慢性心衰、需要心室起搏的患者中，BVP尽管优于RVP[8]，但是其心脏收缩仍然是不同步的，而HBP能保持正常的双心室同步性，LBBP也能保持正常的左心室同步性。因此，希浦系统起搏维持电同步性优于BVP。
由于LBBP目前处于起步阶段，尚无相关的指南及专家共识，但研究显示LBBP可实现与HBP相似的左心室机械同步性[68,69]。而且，与HBP比较，LBBP的起搏阈值更低感知更好[31,35]。因此，结合上述临床研究证据以及指南推荐，本共识对于希浦系统起搏在心动过缓患者中的适应证推荐如下。鉴于希浦系统起搏是一项新技术，临床应用时间尚短，缺乏大规模随机对照研究的证据，故本共识对于临床推荐应用仅分为"应该考虑"和"可以考虑"两个推荐级别。
（1）对有心动过缓起搏适应证的患者（包括房颤患者），预计心室起搏比例≥40%，LVEF<50%，应该考虑希浦系统起搏。
（2）对有心动过缓起搏适应证的患者（包括房颤患者），预计心室起搏比例≥40%，LVEF≥50%，可以考虑希浦系统起搏。
（3）房颤需行房室结消融患者，应该考虑希浦系统起搏。
（4）已植入起搏器或ICD的低射血分数患者，心功能恶化伴高比例RVP，可以考虑改为希浦系统起搏。
对有心室起搏适应证的患者，如间歇性二度或高度AVB、房颤伴长间隙的患者，尽管预计心室起搏比例<40%，也可以选择希浦系统起搏。因为Geisinger HBP研究显示，在死亡、因心衰再住院以及需要升级为BVP，HBP显著优于RVP，尤其在心室起搏比例>20%的患者中更加明显[15]。由于目前临床证据较少，故医师可以根据患者具体情况决定，选择希浦系统起搏或选择常规RVP。但是对于射血分数已经减低的患者，药物治疗后预计心室起搏比例将增高，希浦系统起搏可能优于常规RVP。
由于希氏束的解剖特点，HBP的阈值通常偏高，随着时间延长，局部组织的纤维化会导致阈值进一步升高，甚至失夺获。此外，考虑到病变进展的可能，阻滞位点会超过导线植入位点。因此，对于心室起搏依赖患者，《希氏束起搏国际专家建议》推荐NS-HBP，局部心肌夺获可作为自身备用更为安全，否则需要考虑植入心室备用起搏导线[40]。对于需要植入心室备用起搏导线的患者，由于导线数量增加，需器械升级，但器械升级存在并发症增加及电池寿命减少等风险，需要谨慎评估风险/获益比。
LBBP导线置于左束支区域，呈扁带状分布于室间隔左侧心内膜下，范围广[29,55,56]，起搏阈值低而稳定；另外由于左束支周围心肌组织较丰富，在较低起搏输出下即可夺获周围心肌，因此LBBP不需要植入心室备用起搏导线。综上所述，对于心室起搏依赖患者，行希浦系统起搏时，是否需要植入心室备用起搏导线，本共识推荐如下。
（1）心室起搏依赖患者行HBP，拟植入心室备用起搏导线时，推荐评估风险/获益比。
（2）心室起搏依赖患者行HBP，可以考虑NS-HBP，局部心肌夺获作为备用起搏。
（3）心室起搏依赖患者行HBP，若不能实现NS-HBP或起搏阈值高，可以考虑改为LBBP。
（4）LBBP不推荐植入心室备用起搏导线。
HBP可使激动沿正常传导系统下传，双心室电激动可完全正常，对于部分束支阻滞的患者，HBP也可通过纠正阻滞，恢复心脏收缩不同步。而LBBP虽表现为RBBB图形，但保持了左心室的正常电传导；术后通过调整房室传导延迟（AVD）或阳极环夺获，也可使起搏QRS波形态接近正常[83]。因此，对于慢性心衰伴束支阻滞患者以及预计心室起搏比例高的患者，希浦系统起搏提供了CRT的另一种途径。
（1）HBP在慢性心衰伴心脏收缩不同步患者中应用的临床研究：2005年，HBP首次应用于1例心衰合并完全性AVB及LBBB患者，起搏后QRS波变窄，随访6个月心功能与超声心动图结果明显改善[84]。此后，越来越多研究显示了HBP对心衰合并LBBB患者的有效性，表现为起搏后QRS时限明显缩短，LVEF增加，反应与传统BVP相当[20,85,86,87,88]。目前关于HBP纠正典型束支阻滞的机制包括纵向分离学说、电压理论、虚拟电极理论及解剖早分叉[89,90,91,92]，但未有定论。对于上述理论，仍有学者持不同意见。
HBP并不能纠正所有LBBB，目前报道纠正成功率在75.6%~97%，这与入组的定义及技术相关。Huang等[20]报道HBP可纠正约97%的符合Strauss标准的LBBB。Upadhyay等[93]对心电图表现为LBBB样图形的患者进行室间隔左心室面激动传导标测，64%的患者阻滞部位在左侧传导系统近端，36%患者整个浦肯野纤维网激动是正常的；该组患者通过HBP能够完全纠正LBBB的仅占54%。因此，对于单独HBP不能使QRS波变窄的患者，有学者提出HBP优化的心脏再同步治疗（HOT-CRT）的方法，即利用HBP保留右心室正常传导，联合左心室心外膜起搏，以期达到比传统BVP更佳的再同步治疗效果[94]。
HBP同样可以纠正近端RBBB，目前仅有1个临床研究单纯入选了39例心衰合并RBBB患者行HBP，RBBB纠正的成功率为78%；平均随访15个月，LVEF明显提高[95]。该研究初步显示了HBP在RBBB患者中的可行性，提示对心衰合并RBBB患者，也可从HBP获益，但其确切机制及疗效有待进一步研究证实，并不能广泛推广于临床中。
对于左心室导线植入失败、传统BVP无反应以及起搏诱导性心肌病患者，也有研究显示HBP的有效性[78,96]。Sharma等[97]入选了106例具有CRT适应证的患者（包括植入失败和无反应患者），90%患者成功行HBP，起搏后QRS时限明显缩短。平均随访14个月，左心室缩小、LVEF明显提高、心功能显著改善。因此，研究者认为HBP可作为传统BVP治疗失败的补充，甚至可以将其作为首选。
那么HBP是否可取代BVP作为一线治疗呢？早期一项急性期交叉对照研究，评估了HBP和BVP对左心室激动时间以及急性血流动力学的影响。与BVP相比，HBP时QRS时限和左心室激动时间明显缩短，左心室不同步指数也明显改善，能产生更好的急性血流动力学反应[98]。另一项29例患者的随机、交叉对照研究结果却表明，尽管HBP较BVP进一步缩短QRS时限，两种起搏模式均可显著改善LVEF、生活质量、心功能及6 min步行距离，但两组之间差异无统计学意义[99]。Arnold等[98]证实在典型LBBB患者中，HBP纠正LBBB的电学及急性血流动力学效果优于传统BVP。Huang等[20]报道了一项随访时间最长的单中心观察性研究，入选严格符合Strauss标准的74例LBBB患者，发现绝大部分LBBB能被HBP纠正（97.3%，72/74），在56例永久HBP的患者中，平均37个月的随访结果显示患者心功能及临床预后改善明显，LVEF 1年的超反应率88.9%。最新一项前瞻性、随机对照临床试验（His-SYNC研究）入选7家中心41例符合CRT适应证患者，21例随机至HBP组，20例随机至BVP组。研究显示，相比BVP，HBP具有更佳的电学同步性，LVEF绝对值改善及超反应率程度更优，但差异无统计学意义[100]。而这一结果除了较少的样本量外，还可能因有较高比例的非特异性室内传导阻滞及组间交叉。而最新一项入选符合Strauss标准的LBBB、LVEF≤40%的患者，HBP的1年LVEF超反应率（LVEF≥50%）明显均优于传统的BVP（74.4%对44.9%）[36]。上述研究表明，在符合CRT适应证患者中，HBP可产生与传统BVP类似甚至更优的临床效果，但对于HBP是否可取代BVP，仍需更多的临床证据进一步证实。
（2）LBBP在慢性心衰伴心脏收缩不同步患者中应用的临床研究：LBBP因可以越过阻滞部位起搏以及起搏参数更理想等优势，为需要CRT的患者带来了新的选择。此外，传统经冠状静脉窦途径植入左心室导线失败的患者或者CRT无反应患者，LBBP也可作为备用选择，从而弥补了传统BVP的不足。
2017年Huang等[27]报道了1例心衰合并LBBB患者，在左心室导线植入失败同时HBP又无法纠正LBBB的情况下，将导线在希氏束远端深拧至间隔左侧面，实现在阻滞部位远端夺获左束支，起搏阈值低至0.5 V/0.5 ms，并通过和自身右束支下传融合使QRS波几乎正常；随访1年起搏阈值稳定，且患者的临床症状及LVEF都明显改善。目前已有一些临床研究显示了LBBP的可行性以及在心衰患者中的作用[32,101,102,103]。此外一些病例报道也提示心衰伴束支阻滞患者进行LBBP后QRS时限明显缩短，随访期间心功能改善，LVEF明显提高[104,105,106,107]。2019年10月吴圣杰等[32]在《中华心律失常学杂志》发表11例LBBB患者LBBP的长期疗效观察，所有患者随访时间均在2年以上，结果显示LBBP安全性良好，能显著改善心功能。2019年12月Zhang等[33]报道了LBBP在11例心衰伴LBBB患者中的应用研究，经LBBP并通过优化自身房室传导或联合左心室起搏，使起搏QRS时限明显缩短，随访6.7个月，心功能、左心室收缩末期内径（LVESD）及LVEF明显改善。2020年Huang等[34]发表的6家中心参加的前瞻性研究结果显示，在LBBB、LVEF<50%的非缺血性心肌病患者，LBBP成功率达97%（61/63），起搏QRS时限较基线明显下降[（118±12）ms对（169±16）ms]，1年随访时75%患者LVEF显著提高到50%以上，平均随访时间18个月内未见导线穿孔、脱位、阈值增高1 V以上及感染等不良事件。
在符合CRT适应证的患者中，LBBP与常规BVP或HBP比较，其结果又如何？2020年Salden等[108]报道了左心室间隔部起搏在CRT中的急性血流动力学效应和电生理特性，其结果有助于了解LBBP的作用。该研究入选了27例符合CRT适应证的患者，术中植入心房、右心室和左心室冠状静脉窦导线以及HBP导线，并在左心室心内膜间隔部不同部位起搏。结果显示左心室间隔部起搏可在短期内改善血流动力学和电学再同步，其效果不劣于BVP和HBP。Wu等[36]的一项比较LBBP、HBP、BVP在符合Strauss标准的LBBB患者中应用的非随机观察研究结果显示，LBBP临床预后与HBP相似，1年超声心动图超反应率（LVEF≥50%）均优于传统的BVP（70.0%对74.4%对44.9%）。同样，Li等[37]和Wang（王垚）等[109]分别进行的两项小样本量LBBB患者的研究中，将LBBP与BVP匹配，短期随访6个月，结果均显示在QRS时限、LVEF改善程度上，LBBP优于BVP。2020年5月，HRS年会上报告了一项国际多中心、回顾性研究，评估LBBP在CRT中的作用。该研究入选了325例符合CRT适应证的患者，277例（85%）成功植入LBBP，平均随访6个月，LBBP的临床反应率为72%，超声心动图反应率为73%，31%患者表现为超反应[110]。
上述研究初步表明，LBBP在CRT适应证患者中有较好的临床效果，表现为起搏QRS时限更窄，超反应率更高，LBBP或左心室间隔部起搏可作为BVP的替代策略。但是，目前仅限于小样本量、观察性或非随机对照研究，未来需要开展大规模、随机对照临床研究，以评估LBBP在心衰伴CRT适应证患者中的获益以及与BVP比较的优劣。
大量临床研究证实了CRT是慢性心衰伴心脏收缩不同步患者的有效治疗方法，尤其对于心衰合并LBBB患者，2005年以来的国内外指南均为Ⅰ类推荐。传统CRT是通过BVP使QRS时限明显变窄，但心脏激动顺序并没有恢复正常。而HBP能纠正束支阻滞，使激动沿传导系统下传，从而恢复正常的左右心室的激动顺序。LBBP由于夺获了左侧传导系统，因此左心室内的激动顺序也是正常的。希浦系统起搏QRS时限比BVP窄，说明其在维持电同步性或纠正电不同步性方面优于BVP。目前已有小样本研究显示HBP以及左心室间隔部起搏的急性血流动力学优于BVP[98,108]。一项非随机对照研究结果也显示，在LBBB的心衰患者中，希浦系统起搏优于BVP[36]，但是其确切疗效仍需要随机对照研究证据。
希浦系统起搏在左心室导线植入失败及CRT无反应者，虽并无足够的临床证据，但无论从伦理还是临床实际，在这两类人群中进行补救性希浦系统起搏是合理的。
综上所述，对于慢性心衰伴心脏收缩不同步患者行希浦系统起搏治疗的适应证，本共识推荐如下。
（1）符合CRT适应证患者，由于各种原因导致左心室导线植入失败的患者，应该考虑希浦系统起搏。
（2）窦性心律或房颤患者，经标准抗心衰药物优化治疗后，仍然心功能≥Ⅱ级，合并LBBB、QRS时限≥130 ms、LVEF≤35%，可以考虑希浦系统起搏。
（3）常规BVP后CRT无反应患者，可以考虑希浦系统起搏。
HBP时激动沿传导系统下传，保持了正常的心脏电激动顺序和心室机械收缩的同步性，是真正意义上的生理性起搏。但是，HBP在临床应用中也存在一定的局限性，表现为阈值偏高且部分远期不稳定（尤其是纠正束支阻滞的阈值偏高）、感知偏低、植入困难等，而且不适合阻滞位点在希氏束以下的患者。相较于HBP而言，LBBP有着相似的临床获益，但LBBP无论在窄或宽QRS波患者，可能更具优势。操作相对简单、可以越过阻滞部位起搏、电学参数更优，而且在较低输出下即可激动附近心肌，提供自身备用，安全性更高[35,36]。HBP和LBBP的不同特点比较见表4。
希氏束起搏和左束支起搏不同特点比较
希氏束起搏和左束支起搏不同特点比较
| 特点 | 希氏束起搏 | 左束支起搏 |
|---|---|---|
| 心室同步性 | 左右心室内及室间同步 | 左心室内同步 |
| R波振幅 | 相对低 | 高 |
| 传导束夺获阈值 | 相对高 | 低 |
| 纠正LBBB阈值 | 高 | 低 |
| 远期阈值 | 部分有增高趋势 | 相对稳定 |
| 希氏束以下房室传导阻滞 | 不适用 | 适用 |
| 局部心室肌夺获 | 不确定 | 稳定可靠 |
| 纠正RBBB | 适用 | 不适用 |
注：LBBB=左束支传导阻滞；RBBB=右束支传导阻滞
希浦系统起搏时，需结合术者植入技术和经验、患者适应证、阻滞部位以及植入时的电学参数，综合考虑选择HBP还是LBBP。对于阻滞位点位于房室结水平的患者，可以首选尝试HBP，若植入困难或电学参数不理想，可改为LBBP。对于阻滞位点位于希氏束以下的起搏依赖患者，LBBP是理想的选择。对于慢性心衰伴LBBB患者，可以首选HBP，若HBP不能纠正LBBB，或纠正LBBB的阈值过高，可改为LBBP。当然，也可以首选LBBP。对于慢性心衰伴RBBB患者，HBP有可能纠正RBBB，而左束支夺获不能直接纠正RBBB。对于慢性心衰伴非特异性室内阻滞患者，无论单独HBP或LBBP，均不能完全纠正室内阻滞，可以选择希浦系统起搏联合左心室心外膜起搏，或传统BVP，以期达到更好的心脏再同步的目的。
希浦系统起搏目前主要应用于有心动过缓起搏适应证并且需要心室起搏、以及慢性心衰伴心脏收缩不同步的患者。尽管目前研究显示希浦系统起搏是生理性起搏方式，在心动过缓以及慢性心衰患者临床应用中安全有效，但仍需要大规模随机对照研究证据以及长期随访结果。另外，所有行希浦系统起搏的患者均应评估发生心脏性猝死的风险，若为高危患者，需要向患者推荐ICD治疗以预防心脏性猝死的发生。
希浦系统起搏手术策略及装置选择应该结合患者的基础疾病、心功能状况、自身PR间期、QRS时限与形态，术中能实现的起搏参数以及起搏后的QRS形态与时限，是否有ICD适应证等给予推荐并适时调整，个体化选择最优方案。目前没有专门为希浦系统起搏设计的脉冲发生器，也缺乏大样本随机对照研究结果来证明不同装置之间的优劣，因此本共识对装置的选择不作推荐，仅对临床实践中可能用到的不同装置的导线插接方式和参数设置提供建议。
窦性心律患者需要植入心血管植入型电子器械（cardiovascular implantable electronic devices，CIED）时，如无特殊情况均应植入心房导线，并插入心房接口。阵发性房颤和希望转复窦性心律的持续性房颤患者可放置心房导线，参照窦性心律患者选择。表5,表6,表7,表8中房颤指永久性房颤，不考虑转复为窦性心律，不放置心房导线。在导线插接和设置起搏参数时，应注意希浦系统起搏的目的是维持心脏生理性激动还是用于纠正原有心脏失同步；希浦系统起搏导线感知的是心室波，插入心房接口时可能会影响脉冲发生器的逻辑运作。
心室高比例起搏患者希氏束起搏后脉冲发生器的导线插接方式建议
心室高比例起搏患者希氏束起搏后脉冲发生器的导线插接方式建议
| 适应证 | 脉冲发生器 | 心房插孔 | RV插孔 | LV插孔 | 注意事项 |
|---|---|---|---|---|---|
| SR+AVB | 双腔起搏器 | RA导线 | HBP导线 | 要求NS-HBP | |
| CRT-P | RA导线 | RV导线 | HBP导线 | S-HBP时，非常规选择 | |
| CRT-D | RA导线 | 除颤起搏导线 | HBP导线 | 有ICD适应证时 | |
| AF+AVB/AVN消融 | 单腔起搏器 | HBP导线 | 永久性AF，NS-HBP | ||
| 双腔起搏器 | HBP导线 | RV导线 | 永久性AF仅能实现S-HBP或心肌夺获阈值较高时，原有VVI（R）单腔起搏器升级时 | ||
| 双腔ICD | HBP导线 | 除颤起搏导线 | 永久性AF，有ICD适应证时 | ||
| CRT-P | HBP导线 | RV导线 | LV导线 | 需要双心室后备或HBP与左心室起搏融合时 | |
| CRT-D | HBP导线 | 除颤起搏导线 | LV导线 | 永久性AF，有ICD适应证，仅能实现S-HBP，或需要HBP与左心室起搏融合时 |
注：HBP=希氏束起搏；SR=窦性心律；AVB=房室传导阻滞；AVN=房室结；AF=心房颤动；RA=右心房；RV=右心室；LV=左心室；ICD=植入型心律转复除颤器；S-HBP=选择性希氏束起搏；NS-HBP=非选择性希氏束起搏；CRT-P=心脏再同步治疗起搏器；CRT-D=心脏再同步治疗除颤器
慢性心力衰竭合并完全性左束支传导阻滞患者希氏束起搏后脉冲发生器的导线插接方式建议
慢性心力衰竭合并完全性左束支传导阻滞患者希氏束起搏后脉冲发生器的导线插接方式建议
| 适应证 | 脉冲发生器 | 心房插孔 | RV插孔 | LV插孔 | 注意事项 |
|---|---|---|---|---|---|
| SR+HF+CLBBB | 双腔起搏器 | RA导线 | HBP导线 | 左心室导线植入失败/废弃，无ICD适应证时 | |
| 三腔起搏器（CRT-P） | RA导线 | LV导线 | HBP导线 | BiV起搏无反应患者升级或HOT-CRT，选择LV和HBP中感知好且稳定的导线接RV插孔 | |
| CRT-D（3根导线） | RA导线 | 除颤起搏导线 | HBP导线 | HBP导线纠正CLBBB稳定可靠，或左心室导线植入失败 | |
| CRT-D（4根导线） | RA导线 | 除颤线圈正常插接，LV导线插入感知起搏插孔 | HBP导线 | 左心室起搏导线固定可靠，感知起搏功能良好，无远场感知无膈神经刺激时方可考虑替代除颤导线感知/起搏功能 | |
| AF+HF+CLBBB | 单腔起搏器 | HBP导线 | 纠正CLBBB稳定可靠，无ICD适应证 | ||
| 双腔起搏器 | HBP导线 | RV导线 | 纠正CLBBB稳定，S-HBP，无ICD适应证 | ||
| 双腔ICD | HBP导线 | RV导线 | 室速与室上速的鉴别功能只能用单腔ICD模式 | ||
| 三腔起搏器（CRT-P/D） | HBP导线 | RV导线 | LV导线 | 室速与室上速的鉴别功能只能用单腔ICD模式 |
注：SR=窦性心律；HF=心力衰竭；CLBBB=完全性左束支传导阻滞；AF=心房颤动；RA=右心房；RV=右心室；LV=左心室；ICD=植入型心律转复除颤器；HBP=希氏束起搏；S-HBP=选择性希氏束起搏；BiV=双心室；CRT-P=心脏再同步治疗起搏器；CRT-D=心脏再同步治疗除颤器；HOT-CRT=希氏束起搏优化的心脏再同步治疗
心室高比例起搏患者左束支起搏后的导线插接方式建议
心室高比例起搏患者左束支起搏后的导线插接方式建议
| 适应证 | 脉冲发生器 | 心房插孔 | RV插孔 | LV插孔 | 注意事项 |
|---|---|---|---|---|---|
| SR+AVB | 双腔起搏器 | RA导线 | LBBP导线 | ||
| CRT-P | RA导线 | LBBP导线 | LV导线 | LBBP纠正完全性LBBB不完全或合并IVCD，需要和左心室起搏融合时 | |
| CRT-D | RA导线 | 除颤起搏导线 | LBBP导线 | 有ICD适应证时 | |
| AF+AVB/AVN消融 | 单腔起搏器 | LBBP导线 | 永久性AF | ||
| CRT-P | RA导线/堵闭 | LBBP导线 | LV导线 | LBBP不能实现完全的左心室同步化，需要和左心室融合起搏时 | |
| 双腔ICD（不保留心房导线） | LBBP导线 | RV导线 | 永久性AF，有ICD适应证时 | ||
| CRT-D | LBBP导线 | 除颤线圈正常插接 | LV导线 | 有ICD适应证，LBBP不能实现完全的左心室同步化需要和左心室起搏融合时。室性心动过速鉴别诊断仅能采用单腔ICD功能 | |
| CRT-D | RA导线/堵闭 | 除颤线圈正常插接，LBBP导线插入感知起搏插孔 | LV导线 | 有ICD适应证，LBBP不能实现完全的左心室同步化需要和左心室起搏融合时。不作为常规推荐 |
注：SR=窦性心律；AVB=房室传导阻滞；AVN=房室结；AF=心房颤动；RA=右心房；RV=右心室；LV=左心室；LBBP=左束支起搏；LBBB=左束支传导阻滞；IVCD=室内传导阻滞；ICD=植入型心律转复除颤器；CRT-P=心脏再同步治疗起搏器；CRT-D=心脏再同步治疗除颤器
慢性心力衰竭合并完全性左束支传导阻滞患者左束支起搏时不同装置的导线插接方式建议
慢性心力衰竭合并完全性左束支传导阻滞患者左束支起搏时不同装置的导线插接方式建议
| 适应证 | 脉冲发生器 | 心房插孔 | RV插孔 | LV插孔 | 注意事项 |
|---|---|---|---|---|---|
| SR+HF+CLBBB | 双腔起搏器 | RA导线 | LBBP导线 | 左心室导线植入失败或废弃时 | |
| 三腔起搏器（CRT-P） | RA导线 | LBBP导线 | LV导线 | LBBP不能实现完全的左心室同步化或传导束夺获阈值出现远期不稳定可能，无ICD适应证 | |
| 三腔起搏器（CRT-D，3根导线） | RA导线 | RV导线 | LBBP导线 | 有ICD适应证时 | |
| 三腔起搏器（CRT-D，4根导线） | RA导线 | 除颤线圈接口正常插接，LBBP导线替代除颤导线起搏感知功能 | LV导线 | 有ICD适应证，LBBP不能实现完全左心室同步化，需要和左心室起搏融合时 | |
| AF+HF+CLBBB | 单腔起搏器/ICD | LBBP导线 | LBBP导线替代除颤导线感知/起搏功能，需评估稳定性和满足保证ICD感知，不作为常规推荐 | ||
| 双腔起搏器/ICD | LBBP导线 | RV导线 | LBBP导线因考虑房室逻辑算法问题可能不适合插心房插孔，不作为常规推荐 | ||
| 三腔起搏器（CRT-P） | RA导线/堵闭 | LBBP导线 | LV导线 | LBBP不能实现完全的左心室同步化或传导束夺获阈值出现远期不稳定可能时 | |
| 三腔起搏器（CRT-D） | RA导线/堵闭 | 除颤线圈正常插接，LBBP导线插入感知起搏插孔 | LV导线 | 有ICD适应证，LBBP不能实现完全的左心室同步化需要和左心室起搏融合时 |
注：SR=窦性心律；AF=心房颤动；HF=心力衰竭；CLBBB=完全性左束支传导阻滞；RA=右心房；RV=右心室；LV=左心室；LBBP=左束支起搏；ICD=植入型心律转复除颤器；CRT-P=心脏再同步治疗起搏器；CRT-D=心脏再同步治疗除颤器
HBP导线的感知偏低，远期有阈值逐渐增高的趋势，因此用作心室起搏时应尽量行远端HBP，以保障较好的心室感知和心肌夺获阈值。表5示心室高比例起搏患者HBP后不同脉冲发生器的导线插接方式建议。表6示慢性心衰合并完全性LBBB患者HBP后不同脉冲发生器的导线插接方式建议。应注意目前的双极主动固定导线不适合配置四极导线或整合电极的装置。
表6中有将植入的左心室导线插接到脉冲发生器右心室接口的情况，此时需注意绝大多数脉冲发生器右心室通道只能设置单极或双极起搏，如果左心室导线头端电极单极或双极均出现高阈值或膈神经刺激，左心室导线插接到脉冲发生器的右心室接口后，无法程控实现环端电极起搏。通常HBP导线R波感知低于左心室导线，在表5、表6中心脏再同步治疗起搏器/除颤器（CRT-P/D）的导线插接中建议左心室导线插接到右心室接口，实际工作中可选择R波感知较好且稳定的导线插接到右心室接口。
希氏束位于房室交界处，HBP导线感知的是心室R波，往往感知R波振幅较低，还可能感知远场心房波；LBBP导线只感知心室R波，R波振幅接近RVP。当HBP或LBBP导线插接在脉冲发生器的心房接口时，改变了脉冲发生器原来设定的心房与心室的逻辑关系，因此术中、术后均需要对起搏参数进行程控调整[111,112]。希浦系统起搏最大程度上保持或恢复了心室激动的同步性，理论上可以避免长期RVP带来的心衰和房颤发生率增加，既往采用的频率滞后、房室延迟管理（如Search AV、MVP等）减少心室起搏比例的功能在临床实践中通常建议关闭。
单双腔ICD和CRT-D脉冲发生器的心房接口和右心室接口均不能程控为单极感知/起搏模式，将HBP或LBBP导线插入到这类装置的右心房、右心室接口时，要考虑到导线的双极感知和双极起搏阈值能否满足要求。当HBP/LBBP导线插入左心室接口时，CRT-D有LV-tip到ring的真双极起搏和LV-tip到RV线圈整合双极起搏两种设置；CRT-P有LV-tip到LV ring/RV ring和tip到机壳等3种设置，必要时可选择参数较好的一种设置。
对房颤快心室率行房室结消融的心衰患者，建议根据术前的平均心室率来设置低限频率，一般设置为70~90次/min，以免因心室率突然下降加重心衰以及诱发室性心律失常，术后视病情变化逐渐降低低限频率。
窦性心律合并AVB心室起搏依赖或为改善心功能而需要心室起搏的患者（如PR间期过长的一度AVB或LBBB），设置AV间期要考虑到HBP脉冲到QRS波有一个30~50 ms的传导时间、LBBP脉冲到QRS波有一个20~30 ms的传导时间，设置适当的AV间期以保证房室同步性。LBBP需要和自身右束支下传融合时，根据心电图优化AV间期。
永久性房颤患者，若希氏束导线插入心房端口，不论是双腔还是三腔起搏器，通常建议选择DVI/DVIR模式以避免希氏束导线感知低下或感知过度。双腔ICD、CRT-D脉冲发生器不能程控为DVI/DVIR模式，只能程控为DDD/DDDR模式，此时应设置恰当的心房感知灵敏度，既要避免过感知房颤波，抑制HBP脉冲发放，也要避免心室R波感知不良，不恰当发放起搏脉冲。无论DDD或DVI模式下，AV间期不能设置太长，AV间期一般设置为PAV/SAV：100~150 ms，或AP-VS间期+50 ms，以避免刺激脉冲落在T波上[113]，设置DVI/DVIR模式时，注意不同脉冲发生器的计时方式不同，基于VV间期计时的脉冲发生器可出现实际起搏频率高于设置低限频率的情况。当HBP或LBBP导线插入心房接口，需要与左心室起搏融合（HOT-CRT、LOT-CRT）时，AV间期根据心电图优化，通常设置到最短AV间期。
永久性房颤患者HBP/LBBP导线连接在心房端口，BVP作为安全备用时，VV间期设置和普通BVP CRT参数设置相同，可以按照不同起搏器公司的默认设置，也可以按照超声心动图或心电学指标优化以后的参数设置。窦性心律患者，HBP/LBBP已经取得足够的心脏电同步化（如在正常的电传导或者完全纠正束支传导阻滞时），建议希浦系统起搏优先，VV间期可常规设为最大值，一般为80 ms。若非心室起搏依赖，则参数稳定后可程控为单希浦系统起搏而关闭非希浦系统心室起搏。若HBP/LBBP纠正束支阻滞不完全或纠正阈值高，需要联合左心室导线起搏，则可根据心电图或超声心动图优化VV间期。
（1）关闭自动阈值管理等功能：HBP刺激脉冲到局部心肌除极波出现有一个30~50 ms的时间间期，目前的脉冲发生器均不能判断是否夺获希氏束，因此建议关闭自动阈值管理功能。LBBP时通常脉冲发生器可以判断是否夺获心肌，当传导束夺获阈值低于或等于心肌夺获阈值时，可以考虑打开自动阈值管理功能；部分患者传导束夺获阈值明显高于心肌夺获阈值，此时自动阈值测试得到的是心肌夺获阈值，脉冲发生器自动发放的输出电压不一定能夺获传导系统，此时也应考虑关闭自动阈值管理功能。当需要LBBP与右束支下传融合或是HBP纠正束支传导阻滞时，应关闭频率适应性房室延迟功能。既往采用的频率滞后、房室延迟管理（如Search AV、MVP等）减少心室起搏比例的功能在临床实践中通常建议关闭。
（2）HBP或LBBP导线插入心房端口时应关闭的功能：HBP或LBBP导线插在心房端口时，实际感知的仍然是心室R波；起搏夺获的也是心室而不是心房，故建议关闭以下与心房端口相关的功能：自动模式转换、心室安全起搏、心室感知反应（VSR）、reactive ATP、PR logic（ICD时）、心室率稳定（如CAFR）和心房率稳定功能（如ARS）等。自动感知保障功能打开时，感知灵敏度可能被调整到感知房颤波而抑制起搏脉冲发放，因此也应当关闭。
HBP和LBBP导线连接心房或心室端口有不同的程控建议见表9、表10。
希氏束起搏/左束支起搏导线连接心房端口的程控建议
希氏束起搏/左束支起搏导线连接心房端口的程控建议
| 程控项目 | 程控设置 |
|---|---|
| 起搏模式和频率 | DDD/DDDR，若HBP感知欠佳可设置为DVI/DVIR起搏模式 |
| AV间期 | PAV/SAV：100~150 ms，或AP-VS间期+50 ms，避免Pacing on T导致的致心律失常风险 |
| 心房感知灵敏度 | HBP者适当降低感知灵敏度，避免感知到房颤波抑制脉冲发放，同时避免感知低下导致不恰当发放起搏脉冲 |
| Mode Switch | 关闭 |
| 自动感知保障 | HBP关闭 |
| VSP（心室安全起搏） | HBP、LBBP均应关闭 |
| VSR（心室率稳定反应） | 关闭 |
| 自动阈值管理 | HBP关闭，LBBP时需人工确认自动调整的输出能夺获束支 |
注：HBP=希氏束起搏；LBBP=左束支起搏；房颤=心房颤动
希氏束起搏/左束支起搏导线连接心室端口的程控建议
希氏束起搏/左束支起搏导线连接心室端口的程控建议
| 程控项目 | 程控设置 |
|---|---|
| 心室感知灵敏度 | HBP者适当降低感知灵敏度，避免感知到房颤波抑制脉冲发放，同时避免感知低下导致不恰当发放起搏脉冲 |
| 自动感知保障 | HBP关闭，LBBP同常规 |
| 自动阈值管理 | HBP关闭，LBBP时需人工确认自动调整的输出能夺获束支 |
注：HBP=希氏束起搏；LBBP=左束支起搏；房颤=心房颤动
表11示合并房颤的心衰患者希浦系统起搏导线连接CRT的心房端口的程控建议。表12示窦性心律的心衰患者希浦系统起搏的程控建议。
合并心房颤动的心力衰竭患者希浦系统起搏导线连接CRT-P/D心房端口的程控建议
合并心房颤动的心力衰竭患者希浦系统起搏导线连接CRT-P/D心房端口的程控建议
| 程控项目 | 程控设置 |
|---|---|
| 起搏模式和频率 | DDDR，>70次/min（根据术前的平均心率，可以设置70~90次/min，建议开启睡眠频率比低限频率慢10次/min），心功能恢复后，可逐渐降低低限频率 |
| AV间期 | 1.窄QRS或希浦系统起搏纠正完全者优先单点起搏，PAV/SAV：100~150 ms，或AP-VS间期+50 ms，避免Pacing on T导致的致心律失常风险 |
| 2.若希浦系统起搏纠正束支传导阻滞阈值较高或不能纠正或存在远端阻滞纠正不完全，可用HBP/LBBP+BiV/LV起搏，根据心电图优化AV间期进一步缩短 |
注：CRT-P/D=心脏再同步治疗起搏器/除颤器；HBP=希氏束起搏；LBBP=左束支起搏；BiV=双心室；LV=左心室
窦性心律的心力衰竭患者希浦系统起搏的程控建议
窦性心律的心力衰竭患者希浦系统起搏的程控建议
| 程控项目 | 程控设置 |
|---|---|
| AV间期 | PAV/SAV：100/70 ms（或者心电图优化），LBBP可通过AV调整融合自身右束支下传 |
| VV间期 | 1.希浦系统起搏纠正BBB完全者优先希浦系统起搏，VV间期设置希浦系统起搏领先80 ms（或关闭LV或RV） |
| 2.若希浦系统起搏纠正BBB阈值较高，或纠正不完全，可用HBP/LBBP+LV起搏，或者HBP+LBBP，VV间期根据心电图优化 |
注：BBB=束支传导阻滞；HBP=希氏束起搏；LBBP=左束支起搏；LV=左心室；RV=右心室
对于所有带除颤功能的装置，HBP和LBBP导线插在心房或右心室接口时，不能程控为单极起搏/感知模式，需要考虑到设置为双极（含tip-ring、tip-coil整合双极）模式后的感知、阈值和起搏图形的变化。
对于房颤患者，当希浦系统起搏导线连接于心房端口时须使用单腔ICD鉴别诊断的算法。对于窦性心律的心衰患者，若希浦系统起搏纠正LBBB不完全，希浦系统起搏导线可与左心室导线融合起搏，此时对于CRT-D患者需植入4根导线：右心房导线、右心室除颤导线、希浦系统起搏导线和左心室导线。必须测定希浦系统起搏导线和左心室导线的感知，选择双极起搏阈值稳定、R波感知好、无远场感知的导线连接脉冲发生器的RVP感知端口，原RV导线IS-1插头包埋。通常情况下因感知较低不会选择HBP导线。必要时可进行除颤阈值测试以策安全。需要注意的是左心室导线相对右心室导线容易脱位，而LBBP导线远期的可靠性目前尚未被证实，一旦脱位或发生导线故障会影响感知，尤其对于CRT-D者可能造成误感知和误放电，因此需充分衡量此种策略的必要性。对于此类患者，植入带有远程监测功能的CRT-D可尽早发现导线感知问题及心律失常事件，便于尽早处理。
部分原有束支传导阻滞或起搏依赖的患者，希浦系统起搏改变了心室激动顺序，也改变了心室复极顺序，术中及术后一段时间内可观察到QT间期延长，类似电张力调整性改变[114]。当起搏失夺获或部分与自身QRS波融合时，可出现T波电交替，对于植入ICD者可能因T波过感知而误放电，植入时需要特别注意。对于此类患者建议视患者不同情况选择：①调整感知极性（由tip-ring真双极改为整合双极tip to coil[115]）；②降低感知灵敏度；③开启T波识别功能；④通过提高起搏频率、调整AV间期等方法减少QT间期延长和T波电交替。同时可加用β受体阻滞剂等药物并严密观察和随访。
随访方式主要有诊室随访和远程监测两种。建议诊室随访为主，除常规起搏器的随访内容外，要注意区分传导束、心室肌以及纠正束支传导阻滞的阈值，这些阈值之间的差别需要通过诊室随访做体表心电图来明确。另外，术后参数异常、并发症的识别与处理等均需要诊室随访来确定和处理。而远程监测只能粗略显示起搏参数的趋势及记录事件，目前在希浦系统起搏随访中的获益尚不明确，仅作为诊室随访的补充。
建议希浦系统起搏的随访时间为植入术后的1~3个月，以后每6~12个月随访1次，起搏参数异常或接近择期更换适应证（elective replacement indicator，ERI）时增加随访频次。
（1）患者情况：包括病史采集、体格检查、辅助检查、用药情况及调整等，均与常规心血管植入型电子器械（CIED）植入术后患者类似。
（2）参数测试与调整
1）测试方法：与常规CIED随访不同的是，建议在程控诊室内准备12导联心电图机，因为随访中需要明确内膜心肌、传导束夺获以及束支传导阻滞纠正阈值。负责程控和记录的人员应当接受相关培训并具备能识别出上述各种阈值的能力[40]。QRS时限的测量方法目前尚无统一标准，为便于比较，对于S-HBP和S-LBBP建议从12导联QRS波起始开始测量至QRS波终末；对于NS-HBP和NS-LBBP建议从起搏脉冲结束开始测量至QRS波终末。根据起搏图形、Sti-LVAT、程控仪腔内电图识别选择性与非选择性夺获（图10）、内膜阈值与传导束阈值，若Sti-LVAT延长要考虑传导束阈值增高。
注：NS-LBBP=非选择性左束支起搏；S-LBBP=选择性左束支起搏；AS=心房感知；VP=心室起搏
2）测试内容与调整：记录希浦系统夺获阈值是否升高以及是否需要重置导线是随访安全性的主要关注点，包括任何明显或突然的希浦系统起搏阈值升高，远场心房感知过度及心室感知不良等。
希氏束解剖位于房室交界处，因此HBP存在阈值较高的不足，远期阈值升高的比例较常规RVP高，感知R波振幅较低（设置较高的感知灵敏度易造成感知过度，尤其是交叉感知）。因此，术后随访需要对起搏参数进行监测并做一定的程控调整。而对于LBBP，经过临床短中期随访显示其具有感知好、阈值低且稳定的特征，因此程控设置基本同常规RVP。
感知：因HBP感知较常规RVP低，因此测试时需要调整感知灵敏度，以避免感知过度及感知不足。对于HBP导线插在心房端口时，如果感知不足，双腔起搏器可以程控为DVI/DVIR模式，避免HBP导线感知过度房颤波抑制脉冲发放。
阈值：测试阈值时建议程控为单腔起搏模式，分别使用单极和双极进行测试，根据体表心电图和程控仪腔内电图识别选择性与非选择性夺获（图10）。单极和双极起搏时因阳极夺获可能造成起搏图形的差异，尤其多见于LBBP时，应分别记录单极和双极的阈值。有研究发现HBP平均随访2年，显著阈值升高需要导线重置的发生率为4.2%，约14%的患者希氏束夺获阈值超过2.5 V/1.0 ms[15]。若随访过程中，发现传导束夺获阈值升高明显而暂时不进行导线重置时，可考虑将脉宽提高至1.0 ms或以上，可以避免过高的起搏电压，减少脉冲发生器电池损耗，延长使用寿命[40]。对于植入ICD的患者，也可以通过调整起搏向量来降低夺获阈值[115]（如tip-ring改为tip-coil），但是需要充分评估并缩短随访间隔，在不能保证安全时及时重置导线，尤其是对于心室起搏依赖者。
阻抗：分别测定单极和双极阻抗及观察阻抗趋势图有助于判断有无室间隔穿孔和导线完整性与否。一般来说，随访中阻抗趋势较术后即刻下降，在术后1个月左右趋于稳定，多数文献报道单极阻抗多在400 Ω左右或以上[51,63,64,73]。如果发现阻抗趋势骤降的变化可能提示导线头端脱位或室间隔穿孔，需要参考阈值、感知、超声心动图以及其他影像检查共同帮助判断。
（3）并发症的识别与处理
1）导线脱位：若随访时发现传导束和/或心肌内膜阈值升高，阻抗较前下降，可能为导线脱位。此时建议查X线胸片或超声心动图以明确。此外，还有传导束阈值升高但心肌内膜阈值稳定的情况[64]，可能为导线微脱位或传导系统病变进展。可根据患者情况、是否起搏依赖、心脏同步化需求、是否有备用起搏以及心肌内膜阈值等综合考量是否重置导线。
2）室间隔穿孔：多见于LBBP，若测得的单极阻抗明显下降、阈值明显升高，即使双极阈值尚能接受也要考虑导线头端部分穿孔至左心室腔，此时建议查X线胸片或超声心动图以明确。此外，还要注意导线头端是否有血栓形成。若确定为穿孔，则需考虑导线重置，以避免进一步穿孔至完全失夺获及穿孔部位血栓形成。
3）传导束损伤：术中一过性损伤多见，术后大多能恢复，对于术中有右束支损伤者，随访时建议自身心律下做12导联心电图观察是否恢复。
4）其他：对于LBBP术后随访超声心动图发现导线头端略突出于室间隔但起搏参数均稳定在正常范围的患者，是否需要抗凝目前还不明确。对于导线在间隔内的长期稳定性和耐疲劳性，目前也还不清楚，需要随访时关注。
无论是HBP还是LBBP，为了使程控人员正确理解参数设置，进行合理的程控，建议在术后参数程控时规范填写"患者信息"，尤其是导线型号及其植入部位，并且备注希浦系统起搏导线插孔信息。
见"四、希氏-浦肯野系统起搏术中导线插接与参数设置"。
（1）AV间期：随访时观察测定自身PR间期、基础心率是否有变化，因上述变化可能会影响原先设定的AV间期，导致融合波形发生变化，此时可根据心电图调整AV间期。LBBB患者若术中出现右束支损伤，随访时可行心电图检查观察右束支损伤是否恢复，若恢复则需要根据心电图调整AV间期。若随访时发现纠正束支阻滞阈值升高，可改为希浦系统联合心室同时起搏，根据心电图或超声心动图优化AV间期（见"四、希氏-浦肯野系统起搏术中导线插接与参数设置"）。
（2）VV间期：随访时通过心电图确定纠正束支阻滞的阈值及观察是否纠正完全，其相应设置见"四、希氏-浦肯野系统起搏术中导线插接与参数设置"。
远端HBP和LBBP导线在室间隔内的深度较深，除了不同输出外，不同的起搏极性也会产生不同的起搏图形。术后随访测试双极起搏阈值时，应观察和记录阳极夺获的阈值。另外，设置不同极性测定相关参数亦对临床有一定参考意义。如单、双极起搏时夺获传导束的阈值相差很大时要考虑可能存在导线脱位或者穿孔，此时，建议超声心动图检查以明确导线位置。
对于远端HBP和LBBP插左心室端口者，若电极环端接触到间隔面，则电极头端和环端可分别作为阴极进行起搏，若随访过程中出现电极头端阈值升高时，可改用双极起搏或者以环端为阴极起搏，但需保证起搏的安全性，同时评估其电同步性。
首先，LBBP时出现RBBB形态，其左心室的电同步性并不受影响，仅是右心室收缩相比左心室延迟，此种延迟对于心功能或者预后的影响目前尚无定论，但通过程控可减少或消除RBBB图形，具体方法如下[29,30]。
（1）双极起搏阳极夺获：建议在可接受的输出电压时（如3.5 V/0.4 ms）使用双极起搏阳极夺获来部分补偿右心室的延迟激动，但非强制要求程控输出高于阳极夺获的阈值。最终的起搏输出需衡量临床上是否需要阳极夺获及预防电池过早耗竭。
（2）AV间期调整：对于自身PR间期正常或可接受的LBBB患者可通过调整AV间期融合自身右束支下传来消除RBBB图形。可通过体表心电图手动优化AV间期。需注意的是，此AV间期的优化是固定的，随着心率的变化融合的起搏图形会有差异，因此，建议随访时根据体表心电图调整。
本共识是在中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会组织下，集合国内希浦系统起搏领域相关专家结合国际相关共识、国内外研究和专家临床实践经验撰写而成。其中LBBP是首次在国际上以专家共识的形式对其进行全方位阐述。目前希浦系统起搏的定义、植入标准及非随机对照研究（包括参数稳定性、心室同步性指标改善等）的正性结果都已基本明确，但仍缺乏大样本、随机、对照试验来进一步证实希浦系统起搏的长期临床疗效及LBBP术后导线的长期安全性。制定本共识的目的是进一步规范和指导希浦系统起搏技术在国内各医疗中心的临床应用，有效促进我国更加合理、合规地为有适应证的患者进行生理性起搏。本共识中有关适应证的推荐为国内今后有的放矢地开展希浦系统起搏提供了行业依据。希望通过本共识的出台，能进一步促进我国有序开展希浦系统起搏的临床研究工作，保持我国在希浦系统起搏领域的国际领先地位，使具有适应证的患者从希浦系统起搏中真正获益。
执笔人（按姓氏汉语拼音排序）：
陈柯萍 陈学颖 戴研 侯小锋 华伟 黄伟剑 梁延春 刘兴斌 苏蓝 宿燕岗 邹建刚
中华医学会心电生理和起搏分会第七届委员会希浦系统起搏工作委员会成员（按姓氏汉语拼音排序）：
蔡彬妮（厦门大学附属心血管病医院），蔡琳（成都市第三人民医院），常栋（厦门大学附属心血管病医院），陈柯萍（中国医学科学院阜外医院），陈琦（南昌大学第二附属医院），陈学颖（复旦大学附属中山医院），陈样新（中山大学孙逸仙纪念医院），戴研（中国医学科学院阜外医院），范洁（云南省第一人民医院），傅发源（福建医科大学附属协和医院），傅国胜（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），高连君（大连医科大学附属第一医院），顾敏（中国医学科学院阜外医院），韩宏伟（武汉亚洲心脏病医院），侯小锋（南京医科大学第一附属医院），华伟（中国医学科学院阜外医院），黄德嘉（四川大学华西医院），黄伟剑（温州医科大学附属第一医院），蓝荣芳（南京大学医学院附属鼓楼医院），李若谷（上海交通大学附属胸科医院），李述峰（哈尔滨医科大学附属第二医院），李新华（临沂市人民医院），梁延春（中国人民解放军北部战区总医院），刘兴斌（四川大学华西医院），刘兴鹏（首都医科大学附属北京朝阳医院），邱春光（郑州大学第一附属医院），单其俊（南京医科大学第一附属医院），盛夏（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），苏蓝（温州医科大学附属第一医院），苏晞（武汉亚洲心脏病医院），宿燕岗（复旦大学附属中山医院），陶剑虹（四川省人民医院），王景峰（中山大学孙逸仙纪念医院），许静（天津市胸科医院），徐伟（南京大学医学院附属鼓楼医院），徐原宁（四川大学华西医院），杨兵（同济大学附属东方医院），于海波（中国人民解放军北部战区总医院），张澍（中国医学科学院阜外医院），赵玲（昆明医科大学第一附属医院），郑强荪（西安交通大学第二附属医院），邹建刚（南京医科大学第一附属医院）
专家工作组秘书：吴圣杰
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
