对Medline、Web of Science、Embase、CINAHL、中国知网、万方和维普数据库进行检索。外文数据库的检索主题词为"ankylosing spondylitis/spondylarthritis/spondylitis/axial spondylarthritis/musculoskeletal disease"并"chronic disease management/disease management/self-management/rehabilitation" ；中文数据库的检索主题词为"强直性脊柱炎/脊柱关节炎"并"慢性病管理/疾病管理/自我管理/康复/护理" 。检索2009年4月1日至2019年3月31日的中英文文献，去除重复文献，共检索出文献775篇（英文638篇，中文137篇）。

纳入标准：①研究人群为满足改良的纽约版AS诊断标准^[3]的AS患者；②文章内容涉及慢性病管理、疾病管理、自我管理、康复治疗。排除标准：①与护理不相关；②数据不完整；③护理个案、经验总结。

第一步：由2名研究者单独阅读所有文献的题目和摘要，按照文献纳入与排除标准初步筛选出174篇（英文159篇，中文15篇）文献，若有争议，则阅读全文进行讨论后决定；第二步：由该2名研究者单独阅读、分析全文后，最终纳入文献158篇；第三步：分别列出AS慢性病管理的要点，与研究团队成员讨论后，结合临床实践经验，查阅所列要点的相关书籍及论文，拟定专家共识的草案。

在风湿免疫疾病慢病管理全国护理专家协作组会议上，对专家共识的草案进行宣读和解释，通过无记名投票的方式逐条讨论评价，形成专家共识的最终版本。在专家评分中，1代表完全不同意，10代表完全赞同，共回收评分表36份，有效问卷36份，计算专家意见平均得分，专家共识的推荐强度根据牛津证据分级与推荐强度标准。

药物治疗联合非药物治疗在改善AS患者疼痛、疾病活动、躯体功能、胸部扩张、生活质量等方面比单纯药物治疗效果更佳，两者联合有利于实现AS的最佳管理，能帮助患者正确认识疾病，尽早采取趋于健康的行为，以改善躯体活动度、预防残疾和减缓疾病进展^[4]。非药物治疗包括患者教育、运动、物理治疗等，已被证明可减少关节炎症和缓解AS患者的症状，如疼痛、疲劳和僵硬^[5]。非药物治疗与药物治疗有互补作用，可进一步帮助患者缓解躯体功能和改善生活质量，在AS患者治疗初期及后续治疗过程中均有重要意义。

由相关专科医生、护士、药剂师、康复治疗师、心理咨询师、性学家、职业顾问等专业人员共同组成的多学科团队，对AS患者生理、心理、社会等方面有积极影响，特别是存在多系统受累的患者，多学科合作管理尤为重要。英国国家AS学会的实践指南指出AS患者应该由多学科团队参与管理；此外，英国风湿病学会也强调了多学科团队合作的重要性^[6]。研究表明护士为主导的AS慢性病管理项目可改善患者自我管理和自我评估，有利于加强疾病监测，提高患者依从性^[2]。护士与医生、患者均保持密切沟通，能更好地将双方观点纳入疾病治疗计划，并可通过加强健康教育优化治疗效果。护士在AS慢性病管理中应发挥积极作用，如保持与相关专业人员共同管理患者的合作关系；定期参与交流和培训，提升其慢性病管理理论与技能，促进患者自我管理能力；开通AS患者多学科慢性病门诊、转诊绿色通道，提高慢性病管理的效率等。

WHO将共病（multimorbidity）定义为：患者同时合并2种及2种以上的慢性病，多种慢性病共存可导致患者身体机能及生活质量下降，土耳其抗风湿联盟指出AS患者共病情况相较于原发疾病，可能对其生存及生活质量影响更大，可影响治疗方式的选择和治疗效果^[7]，如AS患者精神心理及社会隔离问题可降低治疗依从性，从而影响治疗成功率^[8]。加之，AS患者慢性腰背部疼痛、行走功能障碍等，严重影响患者的工作能力、身心健康。因此，慢性病管理应达到缓解患者症状、延缓病情发展、改善躯体功能、维持劳动力和社会参与能力，最小化共病对AS患者影响的目的。

ACR指南建议成年AS患者应参加个人或团体自我管理教育，有利于降低疾病活动，缓解症状，改善身心功能^[9]。由于患者对自我管理的认知会随时间的推移而降低，护士应定期对患者自我管理行为进行评估，通过有效干预提高患者自我管理能力，使患者健康状况保持相对稳定。目前自我管理的干预措施主要建立在社会认知理论、压力应对模式及行为转变理论模式的基础上，旨在教会患者发现问题、解决问题的技巧和能力。

ESR、CRP是反映疾病活动性的指标，X线、MRI等影像学检查可以反映疾病活动性和骨结构破坏程度，在AS的诊断、治疗过程中每1~3个月行实验室检查，每6~12个月行影像学检查，有助于判断治疗效果及帮助治疗措施的制定。

疼痛、疲劳、疾病活动度、躯体功能、生活质量等是医、护、患多方关注的重点，患者学会自我评估，进行实时监测有助于及时与风湿免疫专科医师及其他专业人员沟通，提高患者参与治疗的主动性和依从性，更有利于医师及时、适当地调整治疗方案，达到最佳治疗效果。常用评估工具有视觉模拟评分（VAS）、疲劳严重度量表（fatigue severity scale，FSS）（疼痛、疲劳）；BASDAI、AS疾病活动评分（ASDAS）（疾病活动度）；Bath AS总体状况评分（bath ankylosing spondylitis global score，BAS-G）、躯体功能（BASFI）；健康调查简表（SF-36量表）（生活质量）。护士应教会并确保患者能正确使用以上评估工具，使其能独立评估自身目前的状况并理解评估结果的意义。

AS患者康复治疗包括物理治疗、温泉疗法、冷冻疗法、运动疗法、水疗等，不仅有利于改善AS患者疼痛、疲劳、躯体功能、疾病活动度，还能降低心血管风险^[10]，预防骨质疏松症和改善呼吸功能^[11]。因此，AS慢性病管理应重视康复治疗。医务人员对患者身体、心理和社会因素进行综合评估，设定科学的个体化目标，结合个人习惯及生活环境，选择适合的康复类型、强度、频率和持续时间；告知患者实施计划的注意事项和禁忌证，结合客观和主观的评价指标（包括适时的自我监测）对康复效果进行评估，及时调整康复计划。

国际脊柱关节炎评估协会（Assessment of Spondylo Arthritis International Society，ASAS）和EULAR联合建议表明^[12]，定期进行运动应成为最佳治疗的基石，医务人员应强调运动在AS慢性病管理中的重要作用。针对AS患者背部后凸、胸部僵硬和永久性胸壁运动受限导致的呼吸肌强度降低、耐力减弱、肺容量降低等现象，进行增强脊柱灵活性、力量、耐力和肺功能的特定运动类型（吸气功能训练、普拉提）已被证明对AS患者的肺功能有较好的改善作用。

根据AS患者不同疾病阶段的治疗方案，给予科学、适合的用药指导，帮助患者正确认识药物疗效、不良反应，告知患者发生药物不良反应时的正确应对方法。生物制剂较NSAIDs及DMARDs对于难治性AS患者具有更高的临床和生物学效益，能较快地缓解炎症，延缓放射学进展等。生物制剂价格较高，同时具有不良反应，然而随着该类药物的广泛应用，医务人员应从生物制剂的效果、安全性、禁忌证、注意事项等方面与患者进行充分沟通，鼓励患者参与其药物治疗方案的制定，并在使用生物制剂前，常规检查患者是否存在感染、结核、肝炎等症状。同时，护士还应基于患者习惯，协助医生制定包括药名、剂量、时间、方法、频率、注意事项的服药计划，提高患者服药依从性，达到最佳治疗效果。

AS患者的疼痛强度越高，其疾病活动度则越高，功能水平越低，影响了患者的生活质量、心理状态、社会关系及工作情况等^[13]。疼痛是BASDAI的重要组成部分，是评价患者治疗效果的主要指标之一。应针对患者疼痛的性质、程度、部位及伴随症状等方面进行多维度评估，通过药物和非药物治疗（康复训练、物理治疗、职业训练、心理护理等），从生理及心理两方面开展对患者的疼痛管理。

与健康人群相比，AS患者更容易疲劳，应在慢性病管理中开展疲劳的管理^[14]。AS患者的疲劳有2种不同的状态：一种与生活压力有关，此时患者应该休息或放松，避免过度劳累；另一种与疾病相关，疾病导致的难以忍受的疼痛、身体的僵硬和沉重，使患者无法缓解或消除。与生活压力相关的疲劳具有积极的方面，它可以防止过度劳累，并指导生活压力的调节。但与疾病相关的疲劳不能通过休息缓解，需要药物治疗、有规律的运动等人为干预。因此，在慢性病管理中，应定期评估患者疲劳的频率和严重程度，进行及时指导及干预。

AS患者多数为青壮年，处于性活动的活跃阶段，与健康青年男性相比，其性功能障碍发生率更高。大多数医务人员在日常实践中忽视或不准备与患者讨论这些问题，患者本身也羞于向医务人员进行咨询，故应重视性功能障碍对AS患者产生的影响。AS患者的性功能障碍是一个重要的交叉学科问题，不仅需要风湿病学家、性学家、心理学家的介入，而且还需要物理治疗师的参与，可以通过物理疗法改善患者的身体活动来改善患者的性健康；系统的运动疗法可以提高患者的身体素质，对性生活质量有着积极的影响；性生活时采取适当的体位，可以减轻身体的疼痛及缓解疲劳^[15]。

2015年ACR专家建议应咨询和评估成人AS患者的跌倒及其并发症，特别是存在脊柱融合、骨质疏松症或神经/肌肉骨骼疾病导致平衡问题和姿势不稳定的患者。目前临床工作中AS患者跌倒并没有引起医务人员足够的重视，AS患者对自身跌倒风险亦缺乏认知。AS患者的跌倒风险与疾病活动度、平衡功能、髋关节受累程度、疼痛、僵硬等有关，但评估AS患者跌倒风险的临床指标尚未达成共识。对于有跌倒风险的患者，可以通过平衡功能训练和姿势控制，改善患者的躯体功能及对跌倒的恐惧等，降低跌倒风险^[16]；并对AS患者进行步态分析，通过识别患者步态变化，开展针对性的干预，可以一定程度预防跌倒^[17]；与此同时，积极开展AS患者跌倒参与式健康教育，增强其主动参与意识，有利于预防跌倒计划的有效落实。

AS患者普遍存在焦虑、抑郁、述情障碍等，且主观幸福感较低。由于睡眠障碍与AS患者的多种负面心理有关，同时患者的家庭关系与心理健康呈正相关^[18]，因此，关注其睡眠质量及家庭关系，给予相应的指导；鼓励患者参加同伴教育等，有利于帮助患者减轻负面情绪，提高其社会支持及生活质量；同时运用太极、普拉提等^[19]心身疗法（mind body therapies，MBT）帮助患者改善关节功能、缓解疼痛。综上，在AS慢性病管理中护士应从生理、心理及社会等方面进行干预，帮助患者去除心理困扰。

吸烟对AS患者有着多方面的不良影响，对患者的疼痛水平、总体健康评估、疾病活动、身体活动能力和生活质量均有负面影响^[20]，吸烟者的BASFI及BASDAI评分均显著高于非吸烟者。在AS患者中，吸烟强度、吸烟年限及吸烟累积暴露量，与疾病活动度和关节功能障碍呈正相关。医务人员应积极鼓励患者戒烟，将戒烟作为常规治疗的辅助手段，而不是一般的健康建议。

AS患者通常为青壮年，参与工作对患者至关重要。但AS患者均存在不同程度的工作障碍，其就业率低于健康人群。就业率的高低与疾病控制情况相关，直接影响其生活质量。医护人员可通过医疗因素、社会人口因素和工作相关因素评估患者的工作效率，了解患者的就业情况，给予职业训练及社会支持。由于维持工作能力和正常社交，是在生物制剂时代AS患者慢性病管理中重要的一环^[21]，因此根据个体存在的问题给予相应的建议，帮助建立、调整职业规划，鼓励患者在疾病得到控制时参与社会工作尤为重要。

目前通过网络获取在线健康信息变得越来越流行，人们常使用互联网作为健康信息的来源。国外的网络平台如YouTube、Twitter、Facebook等，已被证实为AS患者慢性病管理的高质量信息来源，国内的网络平台也有许多关于AS患者康复、诊断、治疗等内容，经过医务人员评估其科学性后，可进一步加以利用。另外随着智能手机的普及，移动医疗（mobile health，mhealth）已成为AS患者慢性病管理的有效工具之一^[22]。国内外学者还研发出了很多有效的慢性病管理工具，如智能手机脊椎关节炎管理系统（smart-phone spondylo arthritis management system，SpAMS）、智能疾病管理系统（smart system of disease management，SSDM）、智能脊椎关节炎（SpA）管理系统[smart management system for spondyloarthritis（SpA），SMSP]等，以上工具的使用可节省慢性病管理时间和成本，帮助AS患者进行自我管理。