开展调查前，须明确研究目的，并选择合适的研究设计和调查对象。常用的研究设计包括观察性研究、干预研究和诊断试验，其中，观察性研究又可分为生态学研究、横断面研究、病例对照研究、队列研究和Meta分析^[4]。若研究目的是估算某皮肤病的患病率等人群健康测量指标，则研究对象须选择自然人群（来自社区或学校、工厂等功能性社区）。欲了解人群某皮肤病的患病率及其影响因素时，可采用横断面研究设计；欲了解发病率及其影响因素时，则须开展前瞻性队列研究；欲探究某疾病的病因或危险因素，但该疾病的患病率或发病率较低（如皮肤肿瘤），可采用病例对照研究；欲了解某治疗方法的有效性和安全性时，可采用随机对照研究或队列研究设计；欲了解某卫生政策或卫生服务对人群健康水平的影响时，可采用社区干预试验、类试验等设计（表1）。

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表1

常见研究设计与应用举例

表1

常见研究设计与应用举例

研究问题属性	研究设计	研究对象	应用举例
患病率的估计及其影响因素	横断面研究	自然人群	青少年痤疮的患病率及其与甜饮料摄入的关系[5]
发病率的估计及其影响因素	前瞻性队列研究	自然人群	银屑病发病率及其与肥胖的关系[6]
病因（尤其是较罕见疾病）	病例对照研究	患者与健康对照	紫外线暴露与恶性黑素瘤的关系[7]
诊断/治疗效果差异的影响因素	病例对照研究、队列研究	患者	地氯雷他定治疗慢性自发性荨麻疹效果（有效或无效）的影响因素[8]
诊断/治疗效果比较	随机对照试验、队列研究	患者	比较司库奇尤单抗(secukinumab)与阿达木单抗治疗银屑病关节炎的有效性[9]
卫生政策或群体干预效果评价	整群随机对照试验、类试验	自然人群	基于手机应用的健康教育对中学生皮肤肿瘤预防行为的干预效果[10]

对于基于医院患者的研究，常采用连续抽样，即在一段时间内连续招募符合纳入标准的患者。对于基于社区人群的研究，常用概率抽样，包括单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样等；这4种方法都是通过一次抽样产生的一个完整样本，称为单阶段抽样。但在现场调查中，往往面临总体庞大、情况复杂、分布面广的状况，难以通过一次抽样产生所有样本，应根据实际情况组合上述抽样方法，将抽样过程分为若干阶段来进行，即多阶段抽样。例如，中国居民营养与健康调查采用了多阶段分层整群抽样方法^[11]：第一阶段采用分层随机抽样方法，将我国分成6个不同经济类型地区，分别从每类地区随访抽取22个县/市区；第二阶段采用系统抽样方法，从每个调查点随机抽取3个乡镇/街道；第三阶段采用随机整群抽样方法，从每个乡镇/街道抽取2个村/居委会；第四阶段采用随机整群抽样方法，从每个村/居委会随机抽取90户家庭的全体成员为调查样本。又如，中国居民健康素养监测也采用了类似的抽样方法，但在家庭水平上未使用整群抽样，而是采用Kish表法从每户中随机选择一名家庭成员作为调查对象^[12]。此外，对于患病率较低的疾病，还可采用疾病监测的方法，例如1984年的全国银屑病流行病学调查，首先通过医疗机构确认患病人群，再通过患者扩大线索、由调查员核实诊断，最后根据当地人口数及人口构成计算患病率和标化患病率^[13]。

样本量计算是研究设计的重要部分，但往往被忽视，导致统计分析的效能不足或分析结果的置信区间过宽。现以率的估计和比较说明样本量估计方法。

估计总体率时，可根据研究设计在单纯随机抽样样本量估计方法的基础上进行拓展。公式1给出了对无限总体进行单纯随机抽样样本量的估计方法；式中，π为总体率，可根据文献报道估计；α为检验水准，通常取0.05；u为α对应的标准正态分布界值，进行双侧检验时u_0.05/2 = 1.96；δ为容许误差，取值一般不超过总体率的10%（即δ ≤ 0.1 × π）；r为应答率。此外，还应考虑无效应答、失访、中途退出等事件所造成的样本量损失，具体增加多少样本应视实际情况而定。例如，研究特应性皮炎的患病率，假定患病率π = 5%，容许误差为率的10%（即δ = 0.05 × 0.1 = 0.005），检验水准为双侧α = 0.05（对应u_α/2 = 1.96），应答率r = 90%，则样本量n = 1.96² × 0.05 ×（1 - 0.05）/（0.005² × 0.9）≈ 8 110人。

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进行整群抽样时，还需考虑设计效应。具有层次或整群结构资料的基本特征是数据因隶属关系而存在聚集性，即在同一个整群中的个体具有生理、心理等特征上的相似性，或因调查人员的询问或评估方式造成的群组内个体应答的相似性，这在多中心研究中十分常见。忽略数据的层次结构将导致结果不同程度的偏差甚至错误结论。因此在估计样本量和分析数据时应充分考虑该效应。公式2给出了整群抽样的样本量估计公式：

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式中，n为单纯随机抽样所需样本量，deff为设计效应，n_j是平均群组规模，ρ是组内相关系数，反映同一整群内个体的相似程度^[14]（实际工作中，因事先估计ρ有一定困难，可经验性地将其取为0.01 ~ 0.05）。最后，所需整群的数量为样本总数除以群组规模，即n′/n_j。例如，研究青少年痤疮的患病率，假定患病率π = 10%，容许误差为率的10%（即δ = 0.1 × 0.1 = 0.01），检验水准为双侧α = 0.05（对应u_α/2 = 1.96），应答率r = 90%，则样本量n = 1.96² × 0.1 × （1 - 0.1）/（0.01² × 0.9）≈ 3 842人；以学校为单位进行整群随机抽样，假设从每所学校抽取100人（n_j），组内相关系数ρ = 0.01，则设计效应deff = 1 + （100 - 1）× 0.01 = 1.99，最终样本量n′= 3 842 × 1.99 ≈ 7 646人。

进行率的比较时，可采用Machin等^[15]提出的建立在大样本正态逼近基础上的样本量计算方法（公式3）。

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式中，α为检验水准；1 - β为检验效能，通常不低于0.8；u为α或1 - β对应的标准正态分布界值；π₁和π₂为两组总体率，其取值应查阅文献或根据预调查结果得到；π为π₁和π₂的均值。需注意的是：①在队列研究中，π₁和π₂分别指暴露组和非暴露组的发病率；在病例对照研究中，π₁和π₂分别指病例组和对照组的暴露率；②当抽样存在层次结构时，也应对样本量进行扩大，即在本公式的基础上乘以设计效应（公式2）；③该公式计算得到的是单组样本量。例如，采用病例对照研究分析中心性肥胖与银屑病的关系，假定银屑病组肥胖率π₁ = 20%，对照组肥胖率π₂ = 10%（平均肥胖率π = 15%），检验水准为双侧α = 0.05（对应u_α/2 = 1.96），检验效能β = 0.8（对应u_{1 - β} = 0.84），则n = {1.96 × [2 × 0.15 × 0.85]^0.5 + 0.84 × [0.2 × 0.8 + 0.1 × 0.9]^0.5}²/（0.2 - 0.1）² ≈ 199人，即病例组和对照组各需要199人，共398人。

此外，还可根据总体均数、相关系数、决定系数（回归模型）、受试者工作曲线下面积等参数估计样本量，具体可参考相关文献[15,16,17]。因多数皮肤病流行病学研究均涉及率的比较，表2中列举了一些常见情形下的最小样本量，供研究者参考使用。

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表2

给定情形下比较两组率所需最小样本量

表2

给定情形下比较两组率所需最小样本量

A组率	B组率	每组样本量	A组率	B组率	每组样本量
0.05	0.06	8 158	0.2	0.24	1 682
0.05	0.075	1 470	0.2	0.3	293
0.05	0.1	434	0.2	0.4	81
0.05	0.125	222	0.2	0.5	38
0.05	0.15	140	0.2	0.6	22
0.1	0.12	3 841	0.3	0.36	963
0.1	0.15	686	0.3	0.45	162
0.1	0.2	199	0.3	0.6	42
0.1	0.25	100	0.3	0.75	18
0.1	0.3	62	0.3	0.9	9

根据研究目的设计调查内容及其测量方法，通常包括知情同意、调查表、一般测量、体检（含皮肤检查）、生物样本采集和实验室检查。

调查表是采集人口学信息、健康相关行为、情绪、睡眠等特征的重要手段。调查表的制定原则包括：①按研究目的设计；②充分考虑统计分析方法，避免出现无法分析或重编码过于复杂的情况；③用词得当，容易被理解，避免专业术语。调查表的应答选项可根据需求设计，包括但不限于：单选题、多选题、填空题、序列式（如Likert等级格式）、关联式（跳转题）、尺度式（如视觉模拟评分）。在正式调查前，应对调查表进行考评，包括重测信度、评价者间一致性；对于量表（注意其与调查问卷的区别），还要考评其效度、内部一致性、测量等同性等参数。调查方式包括自填和他填：自填问卷省时省力、私密性好，但完整性、回收率有时难以保证，填答质量受文化程度影响较大；他填问卷应答率高、质量好、适用面广，但耗时耗力、匿名性差、对调查员要求高。

一般测量包括但不限于身高、体重、腰围、臀围、血压等测量。是否采集生物样本以及测定哪些生物标志物主要取决于研究目的，并遵循医学伦理规范。

调查前应取得有关部门的行政支持，培训调查员，明确现场调查流程和任务分工，准备调查材料和宣传资料，做好预案和备选方案，并充分动员群众。调查过程中，应充分说明研究目的，签署知情同意书，及时检查和修正原始记录，确保资料的完整性和有效性，管理好调查现场的秩序。在进行皮肤体检时，要充分保护调查对象的隐私，遵循自愿原则。

调查误差包括随机误差和系统误差。随机误差不可避免，无方向性，但易于控制和估计。系统误差又称偏倚，指研究结果系统地偏离了真实情况，具有方向性，从而得出有偏甚至错误的结论。按性质和产生阶段，偏倚可分为选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚。应遵循以下原则以控制偏倚^[4]：①科学选择研究人群，避免单一医院样本的研究；②明确、统一并严格执行入选和排除标准，使研究对象能代表总体；③随机化原则（随机抽样、随机分配）；④提高应答率和依从性，减少失访；⑤采用一致的方法采集资料，例如标准化询问方式、统一的诊断标准、使用同一批次检测试剂等；⑥尽量使用客观测量指标；⑦采用匹配、工具变量（如孟德尔随机）、标准化、分层分析、倾向性评分、多因素分析等方法控制混杂因素，但应注意避免过度匹配、不当调整产生的碰撞偏倚。

流行病学研究的对象是人，因此须遵守医学伦理规范，在通过机构伦理委员会审查后方可开展。对于观察性研究，应事先告知研究目的，并签署知情同意书。若研究对象是未成年人，应征得其监护人的知情同意。若为干预研究，则应满足患者利益第一、尊重和公正的三大原则。若涉及人体生物样本的采集、运送或利用，须遵守我国人类遗传资源相关法律法规，并提前报备有关部门。

皮肤肿瘤需根据临床表现识别可疑病灶，并行组织病理检查确诊。因恶性黑素瘤等皮肤肿瘤的发病率较低，不适合采用基于人群的横断面调查、队列研究等方法开展调查，但可通过基于医疗机构的注册登记研究、监测、病例对照研究等方法对其发病率、死亡率、危险因素等进行研究。

根据临床表现即可确诊。皮损好发于面颊、额部、颊部和鼻颊沟，其次是胸部、背部、肩部，临床特点是粉刺、丘疹、脓疱、囊肿和瘢痕形成。根据中国痤疮治疗指南（2019修订版）^[19]将痤疮分为3度4级。轻度（Ⅰ级）：仅有粉刺；中度（Ⅱ级）：有炎性丘疹；中度（Ⅲ级）：出现脓疱；重度（Ⅳ级）：有结节、囊肿。在调查前，要充分考虑诊断的临床和公共卫生意义，明确诊断标准。

考虑到现场调查的可操作性及诊断标准的敏感性和特异性，可参照张建中等^[20]提出的成人/青少年特应性皮炎诊断标准，即病程超过6个月的对称性湿疹，外加特应性个人史/家族史，或血清总IgE/外周血嗜酸性粒细胞升高/特异性IgE阳性。在调查时，应特别注意询问并记录湿疹、哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎等疾病的个人史和家族史，数据清理时再结合血细胞计数、IgE等结果补充诊断。儿童特应性皮炎的诊断建议参照姚志荣等^[21]提出的标准，即同时满足：①瘙痒；②典型部位和形态的皮损，或不典型部位和形态皮损伴干燥；③慢性或复发性病程。如要评估病情严重程度，可使用特应性皮炎积分指数（scoring atopic dermatitis，SCORAD）^[22,23]，亦可采用观察者整体评估（investigator′s global assessment，IGA）与体表受累面积（body surface area，BSA）的乘积（IGA × BSA）^[24,25]。

根据风团、瘙痒等典型临床表现即可诊断。因现场调查中较少出现处于发作期的荨麻疹病例，故强调询问病史。慢性荨麻疹定义为时间超过6周的风团每天发作或间歇性发作^[26]。人群中常见的类型包括慢性自发性荨麻疹和慢性诱导性荨麻疹，应注意询问风团发作的诱因。可采用荨麻疹活动度评分（urticaria activity score-7，UAS7）回顾性调查过去1周内荨麻疹的活动情况^[27]。

根据皮损特点，结合疾病自然史和家族史予以诊断。我国居民银屑病的患病率较白人低，不同地区和人群的流行病学调查结果显示介于0.10% ~ 0.59%之间^[28,29]，因此在进行调查设计时要充分考虑其样本含量，否则可能导致Ⅱ类错误概率过高。此外，银屑病被认为是一种系统性炎症性疾病，与心血管疾病、代谢综合征、关节炎、情绪障碍、自身免疫性疾病等存在关联，在调查时应设计相关条目，并询问相关病史。临床上常采用银屑病皮损面积与严重程度指数（psoriasis area and severity index，PASI）、BSA、医师整体评估（physician′s global assessment，PGA）等方法对病情进行测定，但PASI的评估过程繁琐耗时，BSA仅反映受累面积，而PGA仅体现皮损严重程度（红斑、浸润、鳞屑），后两者均较片面。现场调查时，建议使用一种简易的评估方法，即BSA × PGA^[30]。

根据皮损特点予以诊断，亦可借助伍德灯、皮肤镜、智能成像等技术辅助诊断。可采用白癜风面积指数（vitiligo area scoring index，VASI）对严重程度进行评估，采用白癜风疾病活动度评分（vitiligo disease activity，VIDA）评估疾病进展^[31]。

根据谢红付等^[32]提出的中国玫瑰痤疮诊断标准，必要条件为：特发性面中部隆突部位阵发性潮红基础上的持久性红斑，或口周/鼻部持久性红斑；次要条件包括：①灼热、刺痛、干燥或瘙痒等皮肤敏感症状；②毛细血管扩张；③丘疹或丘脓疱疹；④肥大增生改变；⑤眼部症状。必要条件（排除明显诱因引起的潮红或红斑）加1条及以上次要条件即可诊断为玫瑰痤疮。临床分型包括红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、肥大增生型、眼型。评估病情时，可对每个主要症状和次要症状分别进行评分（无/轻/中/重），亦可对每种亚型进行整体评分^[33]。

包括由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起的各类皮肤感染。人群中较为常见的是浅部真菌病，尤其是甲癣和足癣。调查现场条件受限时，主要根据临床表现诊断，具体见相关临床指南，此处不再详述。

包括年龄、性别、婚姻状况、民族、社会经济地位^[34]（收入、教育、职业、职级）等。报告和比较人群疾病负担时，可按年龄和性别对患病率、发病率等指标进行标准化，以克服因人口构成差异而造成的人群疾病指标的不可比性。社会经济地位是影响疾病发生和转归的重要社会决定因素。国内外研究一致显示，过敏性、特应性皮肤病往往与较高的社会经济地位有关^[35]，但其机制尚不清楚，目前有学者提出卫生学说^[36]、异种蛋白假说^[37]、应激假说^[38]等理论。

肥胖被认为是一种慢性低度炎症状态，是众多疾病发病和死亡的共同危险因素^[39]。现场调查时可采用标准化方法测量研究对象的身高、体重、腰围及臀围，并计算体质指数和腰臀比（腰围/臀围），还可根据亚洲人的参考值进行分类。研究显示，相对于体质指数和腰围，腰臀比能够更好地体现胰岛素抵抗的水平^[40]。

良好的护肤习惯被证明可以改善湿疹等多种皮肤病的皮损症状^[41]，正确的防晒方式也对与日晒有关的皮肤疾病及皮肤肿瘤的发病有保护作用^[42]，而过度清洁或不良清洁习惯则与玫瑰痤疮等皮肤病有关^[43]。设计条目时，可考虑卫生习惯、护肤习惯及日晒防护等方面。卫生习惯包括洁面、洗手、沐浴等皮肤清洁相关行为的频率、时长、水温及使用清洁产品的种类等。护肤习惯包括面部及身体部位保湿产品、化妆品等的使用情况。日晒强度主要询问工作性质（是否户外），暴露于阳光下的时长、频率及时间点，常居地所在纬度等；防晒习惯主要包括是否及使用何种防晒方式、使用频率，还可询问是否存在皮肤灼伤史，记录每次皮肤灼伤后的皮肤病变或者反应。

饮食结构及习惯与免疫、炎症性皮肤病的发病和进展有着密切关联。因此，进行标准化的膳食信息采集有助于揭示多种皮肤病的危险因素。目前常用的标准化膳食调查方法包括食物频率法、24 h饮食回顾，7 d饮食日记等。

保持适量的体力活动有助于提高免疫力，对于皮肤疾病在内的多种疾病有保护作用，因此也是流行病学调查的常见内容。条目通常包括进行体力活动的类型、频率、每次活动的时长、持续锻炼的年数等。设计时，可参考国际体力活动量表（international physical activity questionnaire，IPAQ）等工具^[49]；分析时，可将各类体力活动转化为一个无量纲的能量代谢水平指标，即代谢当量（metabolic equivalent）。

健康相关行为是指与健康和疾病有关联的行为，包括促进健康的行为和危害健康的行为两大类。此处列举了一些常见的危害健康的行为，供研究者参考。

情绪和睡眠可能通过下丘脑-垂体-肾上腺轴等途径影响皮肤免疫或屏障功能，而皮肤疾病又可能因损容或瘙痒引起情绪和睡眠问题。应使用经过验证的情绪或睡眠量表对调查对象进行评估。以下列举了一些常见工具。

健康素养指个人获取、理解、处理基本的健康信息和服务，并运用这些信息和服务作出适当的卫生健康决策，以维护和促进自身健康的一种综合能力，也是健康的决定因素之一。提高居民健康素养是"健康中国2030"战略目标之一。随着信息时代的到来，良莠不齐的健康信息在民众中被快速传播和实践，对人们健康的影响深远而复杂。评估居民的皮肤健康素养有助于掌握人们的信息来源以及对相关信息的甄别、判断和利用能力，为针对性的皮肤健康教育提供依据^[56]。编制新的测量工具时，应遵循问卷条目设计的一般原则，建议组织核心小组讨论形成题库，采用德尔菲法对题库进行反复评价和修改。确定条目后，在人群中进行测试，考评其测量学性能后方可用于实证研究和实践。

环境污染物可能直接或间接作用于表皮，通过氧化应激等机制改变局部微环境和皮肤屏障功能。研究显示，PM2.5等可吸入细颗粒物、挥发性有机污染物、砷、镍等环境暴露与湿疹、荨麻疹、皮肤肿瘤等疾病密切相关^[57,58,59]。环境暴露的测量分为内暴露和外暴露测量，其中内暴露是测定人体组织样本中污染物及其代谢产物的浓度，能较准确地反映真实暴露情况，但测定费用高昂，而且某些污染物如PM2.5缺乏可靠的内暴露标志物；外暴露则是直接测定或通过数据库获取环境中污染物的水平，优点是环境样本或数据相对容易获取，缺点是难以精确反映个体暴露水平。基于个人行动轨迹的环境暴露的精准测量是未来研究和应用的方向之一。

卫生服务的可及性和利用影响着疾病的发生、发展和转归。随着通信技术的飞速发展，"互联网+医疗"也在不断被应用和创新。皮肤病学作为一门依赖视诊的临床学科，可以较好地利用远程医学及人工智能的技术优势，但其服务质量、有效性、安全性尚不清楚^[60]。评估社区和个体水平的卫生服务相关指标，将有助于理解卫生系统如何影响人群皮肤疾病的发生和预后。