肿瘤病理诊断规范(卵巢癌及交界性上皮性肿瘤)
中华病理学杂志, 2018,47(5) : 324-327. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2018.05.002
一、适用范围

本规范规定医疗机构病理科或其他具备相应资质的实验室进行卵巢癌及交界性上皮性肿瘤病理诊断工作的基本原则、通用操作规范以及相关临床与管理部门的职责与要求。

本规范适用于医疗机构病理科、承担肿瘤病理诊断的医学院病理教研室和独立实验室等机构(以下简称病理科)。

二、规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改版)适用于本文件。

《中华人民共和国执业医师法》；《临床技术操作规范-病理学分册》；《病理科建设与管理指南(试行)》〔卫办医政发(2009)31号〕；《WHO女性生殖器官肿瘤组织学分类(2014版)》；《国际妇产科联盟(FIGO)卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌分期(2014版)》；《美国癌症联合委员会(AJCC)卵巢癌分期(第七版)》；《国际抗癌联盟(UICC)卵巢恶性肿瘤TNM分类(2009)》；《美国国立综合癌症网络(NCCN)卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌临床实践指南(2017.v5)》。

三、标本类型及固定
1．标本类型：

与卵巢癌及卵巢交界性肿瘤相关的标本常见腹水细胞学标本及各种外科手术切除标本，少数情况下可见肿瘤芯针穿刺标本。

2．标本固定：

(1)标本的采集与送检、编号与登记、固定液及固定时间参见《肿瘤病理诊断规范(总则)》。(2)标本应于离体后及时固定(术中冷冻标本应于做出冷冻病理诊断后立即固定)，固定液应足量(固定液与标本的体积比＝5∶1～10∶1)。(3)当卵巢肿瘤较大时，应平行于肿瘤最大径每隔1～2 cm书页状切开，实性瘤体区域宜用纱布或滤纸将相邻的组织片分隔开，以保证固定液的充分渗透和固定。(4)同时送检的子宫、淋巴结、网膜等宜参照相应器官、组织标本的处理原则进行处理。

四、取材及大体描述规范

取材前，必须核对病理号、患者姓名、年龄、门诊号和/或住院号、标本名称及部位。

(一)腹水细胞学标本

1．腹水涂片宜参照相应细胞学标本的处理原则进行。

2．制作细胞蜡块时，应结合细胞学涂片结果描述并记录经处理后制备的细胞块的大小、颜色等。

(二)卵巢肿瘤切除及单侧输卵管卵巢切除标本
1．大体检查及记录：

按手术医师的标示确定送检标本的部位(侧别)。测量标本3个径线的大小，注意观察肿瘤表面是否光滑及包膜有无破裂、切面实性与囊性的比例、实性区域性状、囊壁及内容物性状等。若带输卵管，应测量输卵管的长度和直径，记录输卵管外观、管腔及伞端性状。记录每个包埋盒编号及其材块数目。

2．取材：

(1)术中冷冻取材：限于取材块数，应重点在肿瘤实性区及结节和乳头密集区代表性地取1～2块，避开出血、坏死区。(2)常规石蜡取材：应反映肿瘤全貌，不同性状的区域均代表性地取材。具体取材数目依据肿瘤大小确定，若肿瘤最大径≤10 cm，建议每1 cm取材1块；若肿瘤最大径>10 cm，建议超出部分每2 cm增加取材1块；如为交界性肿瘤建议每1 cm取2块。输卵管取材应采用全面取材法(sectioning and extensively examining the fimbriated end，SEE-FIM)，输卵管(特别是伞端)应全部取材(图1)。

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图1
SEE-FIM取材示意图，自壶腹部切断伞端，纵向剖开伞端管腔，依次全部切取，同向包埋
图1
SEE-FIM取材示意图，自壶腹部切断伞端，纵向剖开伞端管腔，依次全部切取，同向包埋
(三)全子宫双侧附件、大网膜切除及淋巴结清扫标本
1．大体检查及记录：

(1)按手术医师的标示确定送检标本的部位和侧别。(2)输卵管及卵巢的检查同上。(3)测量子宫大小，沿前壁Y形剖开宫腔，检查并记录子宫内膜、肌壁及浆膜面性状，以及宫颈管长度、管腔外径、管壁厚度和外口黏膜性状。(4)测量网膜组织大小，检查有无种植结节或其他病灶。(5)检查各组淋巴结数量并分别标识，对于规范的淋巴结清扫术标本，检出淋巴结总数量应不少于16枚。(6)若同时送检其他部位(如阑尾、肠系膜、腹膜结节等病灶)组织，应分别测量并记录其大小、性状。(7)记录每块组织所对应的切片编号及取材内容。

2．取材：

(1)卵巢及输卵管取材同上。(2)子宫体若无明显伴发肿瘤，应在前、后壁分别取一块"内膜＋肌层"，前壁或后壁取一块"肌层＋浆膜"；若有伴发肿瘤，应参照相应子宫肿瘤标本的取材原则进行。(3)子宫颈若无伴发肿瘤，应在宫颈外口移行区取2～4块(3′/9′、6′/12′或3′/6′/9′/12′)；若有伴发肿瘤，应参照相应宫颈肿瘤标本的取材原则进行。(4)大网膜若有种植转移病灶，应在病灶处取材；单发病灶取1～3块；多发病灶或粟粒性结节，宜选取代表性区域取3处；若无肉眼可辨结节，需仔细触摸寻找质硬区域，切取1～3块。(5)不同部位的淋巴结应分别取材，结节最大径<5 mm者，宜用小标本细孔包埋盒或用滤纸或纱布包裹，每盒/包不应多于5枚；结节大小介于5～10 mm，应沿长轴对剖，全部包埋并注明实际个数；结节最大径>10 mm者，应平行于淋巴结长轴做多切面，全部包埋并注明实际个数。

(四)芯针穿刺活检标本
1．大体检查及记录：

按手术医师的标示确定标本的部位，并将部位加以括号或引号记录。描述穿刺组织的数目，每条组织的大小，包括直径和长度。

2．取材：

送检组织全部取材，用伊红染色标识，并以纱布或滤纸包裹后放入组织包埋盒内，以防丢失。

五、病理组织学分型、分级和分期
1．组织学分型：

建议参照2014版WHO卵巢癌及交界性上皮性肿瘤的组织学分型。

2．组织学分级：

(1)浆液性癌：依据癌细胞的异型性、核分裂活性等分为高级别和低级别；(2)子宫内膜样癌：与子宫体内膜样癌相同，依据腺体的结构和实性区域比例，以及癌细胞核异型性，分为高分化(G1)、中分化(G2)和低分化(G3)；(3)黏液性癌：一般不分级，因该类肿瘤异质性大，可出现貌似良性、交界性成分；(4)其他上皮性肿瘤(包括透明细胞癌、浆黏液性癌、恶性Brenner瘤和未分化癌)不分级。

3．卵巢癌及交界性上皮性肿瘤的分期：

参考卵巢、输卵管、原发腹膜癌TNM分期(AJCC第七版)和FIGO分期(2014版)。

六、免疫组织化学和分子病理检测及其质量控制

1．对卵巢癌进行鉴别诊断时，可采用合适的免疫组织化学项目(表1)。

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表1

鉴别诊断推荐免疫组织化学项目

表1

鉴别诊断推荐免疫组织化学项目

鉴别类型 建议免疫组织化学项目
高级别浆液性癌与低分化子宫内膜样癌 ER、PR、p53、WT-1、p16
浆液性癌与间皮瘤 ER、PR、p53、p16、PAX8、CK5、calretinin、D2-40
黏液性癌原发与转移 ER、PR、CK7、CK20、PAX8、SMAD4、SATB2
透明细胞癌与卵黄囊瘤 CK7、PAX8、Napsin A、HNF1β、AFP、Glypican-3、SALL4
上皮性肿瘤与性索-间质肿瘤 CK7、EMA、α-抑制素、calretinin、SF-1、PAX8

注：ER：雌激素受体；PR：孕激素受体；CK：细胞角蛋白；AFP：甲胎蛋白；EMA：上皮细胞膜抗原

2．对疑为Lynch综合征相关的卵巢癌病例，推荐进行错配修复蛋白(MLH1、PMS2、MSH2、MSH6)免疫组织化学检测，必要时应进一步行分子病理检测。

3．对于有条件的单位可开展分子检测，推荐项目：浆液性癌检测BRCA1/2，黏液性及浆黏液性癌检测KRAS、BRAF等。

4．开展卵巢癌免疫组织化学和分子病理检测的实验室应建立完整有效的内部质量控制和认证体系，不具备检测条件的单位应妥善地保存好标本，提供给具有相关资质的病理实验室进行检测。

七、病理报告内容(表2)
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表2

卵巢癌病理诊断报告书推荐格式(表中数据仅为示例)

表2

卵巢癌病理诊断报告书推荐格式(表中数据仅为示例)

姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 病理号：
住院号： 科室： 床号： 送检医师： 送检日期：
【大体检查】
术中送检：(右附件)灰红色结节状肿物一个，大小为10.0 cm×5.0 cm×5.0 cm，表面光滑，包膜完整；切面结节状，囊实性以实性为主，灰白色，质软，局部呈囊性，囊内含暗红色液体，内壁光滑。上附输卵管长7.5 cm，直径0.6 cm，伞端开放。
术后送检：1.(左附件)灰白间黄色结节状肿物一个，大小8.5 cm×7.0 cm×5.0 cm，包膜完整，切面囊实性，呈结节状，实性区大小7.0 cm×4.0 cm×4.0 cm，灰白色，质软；囊性区大小5.5 cm×5.0 cm×4.0 cm，内含淡黄色液体。上附输卵管长6.0 cm，直径0.5 cm，伞端开放。
2.全切子宫，大小7.5 cm×7.0 cm×5.0 cm，宫颈外口周径5.0 cm，轻度糜烂。子宫内膜厚0.3 cm，肌壁厚2.0 cm。肌壁间未见结节或出血点。
3.阑尾一条，长5.0 cm，直径0.5 cm，浆膜面血管扩张，切面管腔开放，内可见少许粪石。
4.大网膜组织一块，大小15.0 cm×10.0 cm×2.0 cm，未见明显结节。
5. (直肠窝腹膜)不整形组织一块，大小3.0 cm×2.5 cm×1.0 cm，切面实性灰白色，呈结节状，质中。
6. (膀胱返折腹膜)灰红色膜状组织一块，大小4.0 cm×3.0 cm×0.3 cm。
7. (左闭孔)脂肪组织一堆，大小5.0 cm×4.0 cm×1.0 cm，其内查见淋巴结4枚，最大2.0 cm×1.0 cm×0.8 cm。
8. (左髂内)脂肪组织一堆，大小2.0 cm×2.0 cm×1.0 cm，其内查见淋巴结5枚，最大0.5 cm×0.5 cm×0.3 cm。
9. (右髂内及闭孔)淋巴结4枚，最大1.5 cm×0.6 cm×0.6 cm。
10.(腹主动脉旁)淋巴结6枚，最大1.2 cm×1.0 cm×0.8 cm。
11.(骶前)淋巴结6枚，最大0.3 cm×0.3 cm×0.3 cm。
12.(右腹股沟深)脂肪组织一堆，大小3.0 cm×2.0 cm×1.0 cm，其内查见淋巴结2枚，最大0.5 cm×0.5 cm×0.3 cm。
【病理诊断】
双侧卵巢高级别浆液性囊腺癌，肿瘤大小分别为(右侧)10.0 cm×5.0 cm×5.0 cm和(左侧)8.5 cm×7.0 cm×5.0 cm，癌组织未侵破包膜。双侧输卵管及大网膜均未见癌。子宫体后壁颈体交界处浆膜面及(直肠窝腹膜、膀胱返折腹膜)组织均未见癌。慢性宫颈炎，子宫内膜呈增殖期改变。慢性阑尾炎，未见癌。
(左闭孔、右髂内及闭孔、腹主动脉旁)淋巴结见转移癌(分别为2/4、1/6、2/4)；(左髂内、骶前、右腹股沟深)淋巴结未见转移癌(分别为0/5、0/6、0/2)。
免疫组织化学染色(注明片号)显示肿瘤细胞：ER(>75%＋)，PR(－)，p53(异常表达，>90%＋)，Ki-67(阳性指数>75%)。
建议行分子生物学检测：BRCA1/BRCA2基因。
病理分期：pT3c N1。
审核医师签名：_______________　初诊医师签名：_______________　报告日期：_______________

卵巢癌的病理报告应包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如肿瘤大小、组织学类型、组织学分级、有无脉管侵犯、淋巴结情况等。有条件者，还应包括免疫组织化学检测情况。对于伴发病变，宜明确报告病变名称或类型。

对于临床手术规范，送检标本完整的病例，建议报告FIGO或pTNM分期。

委员会成员

项目专家组成员

组　长：卞修武

副组长：陈杰、来茂德、步宏(项目总协调人)

成　员：郑杰、高子芬、卢朝辉、梁智勇、吕宁、笪冀平、周小鸽、金木兰、孙保存、张祥宏、王恩华、戚基萍、耿敬姝、杜祥、杨文涛、孙文勇、孟刚、王国平、王连唐、丁彦青、周桥、韦立新、丁华野、周晓军、朱明华、王哲

参加征求意见讨论的其他专家[按单位名称(作者姓名)汉语拼音字母顺序排列]：北京大学第一医院病理科(董颖)；北京大学人民医院病理科(沈丹华)；北京大学医学部病理系(刘从容)；北京市海淀妇幼保健院病理科(顾依群)；重庆市妇幼保健院病理科(王彬)；东南大学附属中大医院病理科(张丽华)；福建省肿瘤医院病理科(陈刚、胡丹)；复旦大学妇产科医院病理科(陶祥、周先荣)；甘肃省妇幼保健院病理科(石清芳)；甘肃省人民医院病理科(王金穗)；广东省妇女儿童医院病理科(施全)；贵州省妇幼保健院病理科(李惠)；贵州医科大学病理学系(于燕妮)；海军军医大学附属东方肝胆外科医院病理科(丛文铭)；河北医科大学第二医院病理科(马毓梅)；湖北省宜昌市中心人民医院病理科(胡余昌)；湖北省肿瘤医院病理科(邓云特)；湖南省人民医院病理科(李艳春)；吉林大学第二医院病理科(高洪文)；吉林大学第一医院病理科(钟艳萍)；江苏省人民医院病理科(张智弘)；江西省妇幼保健院病理科(于晓红)；解放军第二二医院病理科(姜彦多)；解放军福州总医院病理科(曲利娟)；解放军总医院病理科(刘爱军、王昀)；空军军医大学西京医院病理科(张静)；陆军军医大学西南医院病理科(阎晓初)；青岛大学附属医院病理科(蒋艳霞)；山东大学齐鲁医院病理科(张廷国)；山西医科大学第一医院病理科(路喜安)；石家庄市妇产医院病理科(毕学杰)；首都医科大学宣武医院病理科(陈莉)；四川大学华西第二医院病理科(杨开选)；天津市中心妇产科医院病理科(郭东辉、刘易欣)；浙江大学医学院附属第一医院病理科(滕晓东)；浙江大学医学院附属妇产科医院病理科(陈晓端)；浙江省绍兴市妇幼保健院病理科(包磊)；浙江省肿瘤医院病理科(倪型灏)；郑州大学第一附属医院病理科(李文才)；中国医科大学附属盛京医院病理科(杨向红)；中国医学科学院肿瘤医院病理科(张询)；中南大学湘雅三医院病理科(粟占三)；中山大学附属第三医院病理科(江庆萍)；中山大学附属第一医院病理科(韩安家)

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