截至2018年，我国已经诊断并报告人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者85万人［1］，并且呈逐年上升的趋势。HIV感染导致免疫抑制，从而使患者机会性感染的几率上升［2］。获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者常常合并有各种颅内机会性感染和恶性肿瘤。弓形虫是艾滋病患者常见的易感病原体之一，全球大约有3 570万人感染［3, 4］，弓形虫感染可累及多个器官，如脑、心肌、肺、视网膜等，中枢神经系统（central nervous system，CNS）最易受累，并且是艾滋病患者死亡的重要原因之一［4］。及时的诊断和治疗可使弓形虫病得到控制，从而降低其病死率，因此，AIDS相关中枢神经系统弓形虫感染早诊断、早治疗对改善患者的生存质量、延长生命及预后具有重要的临床价值。
近年来，由于医学影像技术的发展，AIDS相关脑弓形虫病的影像学表现逐渐被认识和总结，此外影像学检查具有检查时间短、各医院普遍覆盖、价格易于被接受等优势，目前已经成为辅助诊断AIDS相关脑弓形虫病的重要手段，对疾病的早期诊断及鉴别诊断具有不可替代的作用。本共识基于当前最新研究证据，综合考虑临床实际及专科医师经验，形成最终的影像诊断推荐意见，以期为临床医师提供明确的诊断依据和更丰富、准确的诊断信息，形成最佳决策方案，有效提升早期诊断水平，指导AIDS相关脑弓形虫病的临床合理用药和综合治疗。
参照2011年牛津大学循证医学中心证据分级系统的推荐、评估、发展和评价分级（the gradeing of recommendations assessment， development and evaluation，GRADE）工作组推荐意见形成的方法学［5］，制定本标准依托的推荐强度分级标准及定义，参见表1。
GRADE分级系统证据等级及推荐强度
GRADE分级系统证据等级及推荐强度
| GRADE分级系统 | 说明 |
|---|---|
| 证据级别 | |
| Ⅰ | 基于横断面研究设计的诊断试验（与公认的金标准进行独立盲法的比较）的系统评价或meta分析 |
| Ⅱ | 单个的横断面研究设计的诊断试验（与公认的金标准进行独立盲法的比较） |
| Ⅲ | 单个横断面研究设计的诊断试验（未与公认的金标准进行独立盲法的比较）或非连续性研究 |
| Ⅳ | 病例对照研究 |
| Ⅴ | 基于机制的推理或专家经验及共识 |
| 推荐强度 | |
| 强 | 能明确显示所有病变和对疾病的定性诊断提供确切的依据支持，临床可行性强 |
| 弱 | 无法全部明确显示病变和对疾病的定性诊断，无法提供确切的依据支持 |
注：GRADE分级：推荐、评估、发展和评价分级
CT平扫成像对检出病变的灵敏度及特异度较低，病变检出数量较少；增强CT检查较平扫检出病灶数量更多，但由于其组织分辨率较低，部分病变仍有漏检可能。扫描层厚5 mm，重建层厚2 mm。增强CT检查采用常规增强扫描方法，对比剂采用非离子型碘对比剂，经高压注射器注射，剂量80~100 ml，注射流率2.5~3.0 ml/s［6］。因此，CT检查不作为首选影像诊断技术，但在无MR设备的单位，或针对MR检查禁忌证患者，CT可作为筛查手段，建议常规CT平扫加增强扫描。
1.常规MRI（证据级别：Ⅲ~Ⅳ；推荐级别：强）［11, 12, 13, 14, 15］：推荐检查设备场强为1.5 T。推荐检查序列包括：（1）T1WI：快速自旋回波（fast spin echo，FSE或turbo spin echo，TSE）序列；（2）T2WI：FSE序列；（3）液体衰减反转恢复（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）序列T2WI：快速自旋回波反转恢复序列（fast spin echo-inversion recovery，FSE-IR）。
2.增强MRI（证据级别：Ⅲ~Ⅳ；推荐级别：强）［11, 12, 13, 14, 15］：在有条件的医疗机构，原则上最好行T1WI增强检查。MR对比剂采用顺磁性钆对比剂（Gd-DTPA），剂量0.1 mmol/kg，流率1.5~2.0 ml/s［12］，推荐使用3D FSE序列，采用横断面、冠状面、矢状面多方位成像。
3.MR功能成像（证据级别：Ⅲ~Ⅳ，推荐级别：弱）［16, 17, 18］：对于单发病灶或病变影像表现不典型时，DWI、MR波谱成像（MR spectroscopy，MRS）、动态磁敏感对比增强（dynamic susceptibility contrast，DSC）、动脉自旋标记（arterial spin labeling， ASL）及磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging， SWI）等功能成像序列可作为补充检查技术，用于鉴别诊断。
放射性核素成像技术用于脑弓形虫病的诊断效能在国内外尚存差异，因其检查费用高、属于有创性检查等缺点，不作为推荐检查方法，但在与艾滋病相关性淋巴瘤无法鉴别的情况下，考虑作为备选检查方法。
艾滋病患者CD4+T淋巴细胞计数小于100/μl的患者；有家族及当地弓形虫病流行情况；有猫、犬等宠物饲养或接触史，或有生食猪、牛、羊等动物肉类史；有输血、器官移植及造血干细胞移植史［20］。
1.弓形虫抗体IgG、IgM检测［22］：血清和（或）脑脊液弓形虫IgG、IgM抗体滴度被用于诊断弓形虫病，但约有10%的AIDS相关弓形虫病患者的血清IgG、IgM抗体滴度为阴性。AIDS患者血清IgG、IgM抗体阴性时，弓形虫感染并不能被排除；另外，有部分潜伏期感染的患者血清中弓形虫抗体尚未产生，因此，用该方法确诊弓形虫病的灵敏度较低。
2.脑脊液弓形虫核酸检测［23］：AIDS相关脑弓形虫感染的确诊还可以根据聚合酶链式反应（polymerase chain reaction， PCR），其特异度较高（96%~100%），但灵敏度低（50%~98%），这可能与所用的引物相关，也可能受临床治疗的影响。
3.脑组织和体液病原学检查：（1）外周血和体液镜检［20］：光镜下体液和血液中观察到弓形虫速殖子（假孢囊），可判断病原学阳性。（2）组织活检［24, 25］：组织活检是明确诊断脑弓形虫病的金标准，但是由于脑组织活检操作复杂，组织分离阳性率不高，且灵敏度差，在临床实践中不易开展。
上述实验室检查可依据就诊当地医院医疗条件及病情需要酌情选择。
1.病灶分布：幕上多见，基底节区及皮髓质交界区较易受累。常多发，位于双侧。
2.CT表现［6, 7, 8, 9, 10］：多表现为低密度病灶（图1，2），少数病灶合并有出血可呈高密度。增强后病灶多呈薄壁环形（图3）及结节状强化，可见“靶征”，部分病灶可见灶周水肿及占位效应（图2）。
3.MRI表现［11, 12, 13, 14, 15］：（1）T2WI（图4）、FLAIR（图5）上可见“向心性靶征”，最中心为低信号区，中间高信号，外周低信号。（2）T1WI增强后病变多呈环形强化，可见“靶征”，尤其是“偏心性靶征”可提示诊断（图6），中心为高信号，中间为低信号，最外层为高信号。（3）病灶于DWI表现多样，多数病灶表现为中心高信号（图7，8）。（4）MRS检查病灶N-乙酰天冬氨酸（N-acetylaspartic acid， NAA）峰消失或显著下降，可见脂质峰。（5）DSC检查病灶相对脑血容量（relative cerebral blood volume，rCBV）减低。
4.放射性核素成像表现［19］：脑弓形虫感染病灶标准摄入值（standardized uptake value，SUV）多为0.14~3.70（艾滋病患者常合并多重感染、累及多器官，因炎性细胞浸润也可出现假阳性结果）。
艾滋病患者有相关弓形虫流行病史、临床症状和（或）体征者，头颅CT、MRI显示颅内病灶，尤其病灶多发，且位于双侧基底节区和（或）皮髓质交界处者。
疑似病例患者，可见以下特征性影像表现：（1）CT平扫多发低密度病灶，增强后呈环形强化及“靶征”；（2）T2WI或FLAIR呈“向心性靶征”；（3）T1WI增强呈环形强化和（或）“偏心性靶征”。
影像诊断病例，且满足以下条件之一：脑脊液和（或）血清弓形虫抗体阳性；脑脊液PCR阳性；脑组织和（或）脑脊液病原学检查阳性。
AIDS相关脑内弓形虫感染的部分病灶影像学表现缺乏特异度，应该结合病史和临床实验室检查，与原发性中枢神经系统淋巴瘤、脑结核、进行性多灶性脑白质病、脑脓肿、转移瘤及脑囊虫病进行鉴别。
病灶多位于幕上，好发于脑白质深部脑室周围及脑内靠近表面区域，单发或多发。病变增强后多数呈均质性强化，部分病变由于内部发生囊变及坏死，表现为环形强化。灌注成像淋巴瘤病灶rCBV升高。PET-CT淋巴瘤较弓形虫感染性病变有更高的SUV值（3.90~7.90），对于颅内单一病灶病且无法进行脑组织活检的患者，可使用该方法进行鉴别诊断。
脑内结核瘤一般多发，位于基底节与皮层，结核瘤增强后均匀强化，可出现“靶征”，病理基础为中心干酪坏死、中间炎性肉芽肿、最外层的胶原纤维。AIDS相关脑弓形虫病增强后多为“偏心性靶征”，该征象是其特征性表现。
进行性多灶性脑白质病典型表现为双侧或不对称多灶性脱髓鞘病变，好发部位是脑室周围及皮层下白质区，可累及胼胝体、脑干和小脑。病变周围一般无水肿，无占位效应，进行性多灶性白质脑病病灶增强后无强化。AIDS相关脑弓形虫病变常多发，病变多位于幕上，基底节区最多见，其次为皮髓质交界，增强后病变多呈环形强化或“靶征”。
脑脓肿是常发生于灰白质交界的感染性病变。耳源性及鼻源性最常见，耳源性常发生于颞叶，鼻源性常发生于额叶，病变可单发也可多发。病灶周围水肿较重，常伴有占位效应。影像学表现与病理演变过程相关。脓肿增强后仍呈完整的环状强化，内壁光整、有张力。AIDS相关脑弓形虫病变常多发，单发病变有时与脑脓肿鉴别困难，应当结合实验室检查明确诊断， 但出现偏心性强化时，应当首先考虑AIDS合并脑弓形虫病。
颅内转移瘤多见于中老年人，常由恶性肿瘤血行播散引起，幕上多见，多位于灰白质交界区，常有小病灶大片状水肿的特点。增强后呈团块状、结节状或环形强化，环形强化较多见，环壁厚薄不均，内壁不规则。MRS为脑转移瘤及AIDS相关脑弓形虫病的鉴别诊断提供重要帮助，脑弓形虫病变实质部分胆碱峰明显低于转移瘤，参考原发性肿瘤病史，结合临床实验室检查可与AIDS相关脑弓形虫病相鉴别。
脑囊虫病，是囊尾蚴寄生于人体所示的寄生虫病，经粪-口传播。病变多位于灰白质交界区，也可位于蛛网膜下腔、基底池，脑实质内病变常小于1.0 cm，常多发。病变增强后病变多呈完整的环状强化，环内点状高信号常为头节，是其特征性的表现，可与脑弓形虫病的“偏心性靶征”相鉴别。
执笔者：夏爽（天津市第一中心医院放射科）、王慧颖（天津市第一中心医院放射科）
专家共识协作组成员（按照姓氏拼音顺序排列）：边杰（大连医科大学附属第二医院放射科）、陈昊（南京中医药大学针灸推拿学院）、崔光彬（空军军医大学唐都医院放射诊断科）、李宏军（首都医科大学附属北京佑安医院放射科）、李莉（首都医科大学附属北京佑安医院放射科）、李瑞利（首都医科大学附属北京佑安医院放射科）、刘含秋（复旦大学附属华山医院放射科）、刘强（山东省医学影像学研究所MR诊断研究室）、卢亦波（南宁市第四人民医院放射科）、施裕新（上海市公共卫生临床中心放射科）、孙君（首都医科大学附属北京佑安医院放射科）、宋凤祥（上海市公共卫生临床中心放射科）、王慧颖（天津市第一中心医院放射科）、王苏丹（首都医科大学附属北京佑安医院放射科）、夏爽（天津市第一中心医院放射科）、许建荣（上海交通大学医学院附属仁济医院放射影像科）、杨涛（上海健康医学院附属周浦医院放射科）、杨豫新（新疆维吾尔自治区第六人民医院影像中心）、殷小平（河北大学附属医院放射科）、曾宪涛（武汉大学中南医院放射科）、张清清（天津市第一中心医院放射科）、张笑春（武汉大学中南医院放射科）
所有作者均声明不存在利益冲突
