营养风险与术后并发症、住院时间、医疗费用、生活质量等临床结局具有相关性。术前推荐采用营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)作为营养风险筛查工具。NRS2002评分≥3分者具有营养风险。应对存在营养风险的病人进行营养评估，常用的指标有体重丢失量、体重指数、去脂肪体重指数、血浆白蛋白水平等，有条件时可采用病人主观整体评估量表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)进行营养评估。术前营养治疗的指征及方式详见总论部分。

建议：术前应常规进行营养风险筛查与评估，对营养状况较差的病人给予合理的术前营养治疗，首选口服营养补充剂或肠内营养，必要时联合肠外营养。

证据等级：低

推荐强度：强烈推荐

术前饮食控制的目的是减少肝脏的体积，降低减重手术的难度。术前低热量饮食(1 000~1 200 kcal/d) 2~12周，平均可减少肝脏体积约14%；术前10~63 d极低热量饮食(400~800 kcal/d)可减少肝脏体积5%~20%^[1]。

建议：减重术前至少2周低热量饮食(1 000~1 200 kcal/d)或极低热量饮食(400~800 kcal/d)。

证据等级：中

推荐强度：强烈推荐

术前血糖控制方案建议联合内分泌科医师协助制订，同时参考中国2型糖尿病防治指南。对围术期糖尿病病人推荐的血糖浓度控制目标为7.8~10.0 mmol/L，围术期应加强血糖监测，预防低血糖。手术准备应优化代谢指标控制，以糖化血红蛋白水平<7.0%、空腹血糖浓度<6.1 mmol/L、餐后2 h血糖浓度<7.8 mmol/L为目标值，对于存在严重合并疾病或低血糖风险高的肥胖病人，可将血糖浓度控制目标放宽到10.0~13.9 mmol/L，术前糖化血红蛋白可接受水平应达到<9.0%。

术前24 h应停用格列酮类、格列奈类和二肽基肽酶IV抑制剂。对于术前仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可控制血糖达标的病人，可不使用胰岛素。术前监测血糖，超过血糖控制目标时应给予胰岛素治疗。对于血糖控制不佳的病人，手术当天停用口服降糖药，给予胰岛素治疗。基于原胰岛素剂量，手术当天早上应给予原剂量60%~80%长效胰岛素或50%中效胰岛素，停用所有的速效或短效胰岛素^[2]。

术中需加强血糖监测，血糖浓度控制目标为7.8~10.0 mmol/L。建议术中采用葡萄糖-胰岛素-钾(GIK液)联合输注，并根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。同时需注意术中低血糖，可输注5%葡萄糖液100~125 ml/h，以防止低血糖^[3,4]。

建议：围术期需加强对2型糖尿病病人的血糖监测，以血糖浓度7.8~10.0 mmol/L为控制目标，对超过者优先给予胰岛素治疗。

证据等级：中

推荐强度：强烈推荐

参见总论部分。

减重手术病人常合并睡眠呼吸障碍性疾病(sleep-disordered breathing，SDB)，如肥胖低通气综合征或阻塞性睡眠呼吸暂停，术前需根据病人具体情况采用无创气道正压通气以改善慢性高碳酸血症等呼吸系统并发症。

肥胖病人氧储备功能和缺氧耐受性低下，加之呼吸道解剖改变以及头颈部脂肪的大量沉积，导致麻醉诱导时易发生面罩通气、喉镜暴露和气管插管困难以及由肺不张或气道阻塞导致的气管拔管后呼吸窘迫。术前应通过病史、头颈部查体和影像学检查等提高对困难气道的预测与识别。超声可动态、实时地评估声门上、声门和声门下结构，并可清晰地展现颈部软组织与气道的关系，为难以发现的困难气道提供重要的参考证据。对于高风险的困难气道病人，如颈围≥44.5 cm、BMI≥45 kg/m²、年龄>46岁、男性、高Mallampati评分等，应备好各种紧急气道管理设备，并做好使用表面麻醉下纤维支气管镜引导的清醒气管插管准备。

建议：术前肺功能评估和肺功能训练、戒烟、戒酒等有助于减少术后并发症；运动预康复可改善心肺功能，提高对手术的耐受性。

证据等级：中

推荐强度：强烈推荐

幽门梗阻病人往往合并水电解质及酸碱平衡紊乱或营养不良，梗阻导致的胃潴留和胃壁水肿可增加术后吻合口相关并发症发生率，并延缓胃动力恢复，影响术后快速康复。对于胃窦或幽门部肿瘤合并梗阻的病人，建议首先全面评估病人的营养状况，对于存在严重内环境紊乱或营养不良的病人，应予及时纠正。首选内镜留置肠内营养管，行管饲肠内营养支持；如肠内营养达不到蛋白质和(或)热量要求(<推荐摄入量的50%)，建议术前行肠外营养以改善营养状况。对于重度营养不良病人，术前可行10~14 d的营养治疗，部分病人可延长至4周^[5]，有助于提高手术安全性，降低术后并发症发生率。

建议：对合并幽门梗阻的胃肿瘤病人，应通过管饲或肠外营养及时纠正病人内环境紊乱及营养不良。

证据等级：中

推荐强度：强烈推荐

麻醉方案的选择和实施力求对病人的影响最小化，以促进术后康复。目前有多种麻醉方案可用于胃切除术，但现有证据尚不能确定最佳麻醉方案。全身麻醉作为最常用的麻醉方法广泛用于胃切除术，硬膜外麻醉也具有独特的优势，其可促进术后胃肠功能恢复，有利于术后镇痛，但仍需更多证据支持。麻醉过深不利于术后康复。BIS常用于麻醉深度监测，能否降低术中知晓的发生率尚存争议。阿片类药物常用于胃手术后病人疼痛治疗，但易产生药物依赖并影响术后肠功能恢复。椎旁神经阻滞、竖脊肌平面阻滞等外周神经阻滞均能提供有效的术后镇痛，减少术后应激反应，降低阿片类药物用量^[6,7]。与周围神经阻滞相比，切口浸润麻醉操作简单，术后不良反应发生率低，镇痛强度接近腹横肌平面阻滞^[8]。术前使用褪黑素，围术期加用加巴喷丁等措施均能有效缓解术后疼痛，改善睡眠质量，减少阿片类药物用量^[9]。

建议1：在个体化、精细化的原则下选择和实施麻醉方案，对病人的影响力求最小化。现有证据尚不足以明确最佳麻醉方案及麻醉药物。

证据等级：低

推荐强度：强烈推荐

建议2：BIS监测可在一定程度上避免术中知晓及麻醉过深，尤其适于老年、虚弱病人。

证据等级：中

推荐强度：强烈推荐

良好的肌松状态可提供最佳手术视野，深度肌松比中度肌松状态更利于腹腔镜手术。近期研究发现，在腹腔镜胃切除术中，深度肌松与中度肌松术后恢复质量相似，对于BMI正常的病人，不需要深度肌松^[10,11]。手术结束时应将神经肌肉功能恢复至术前水平，避免肌松残余；术后使用新斯的明或特异性拮抗剂能有效避免肌松残余^[12]。体温对预防肌松残余及神经肌肉功能恢复至关重要^[13]，低体温可直接影响神经肌肉功能，延长神经肌肉阻滞药物的作用时间。详见总论部分。

建议：术中肌松监测，术后可使用肌松拮抗药物，有效避免肌松残余，确保神经肌肉功能的充分恢复，应避免使用长效神经肌肉阻滞药物。

证据等级：高

推荐强度：强烈推荐

内环境稳态是机体进行正常生命活动的必要条件，手术创伤应激和麻醉等可致水、电解质及酸碱平衡紊乱。行减重手术的肥胖病人常合并多种代谢性疾病，围术期更易发生高血糖等内环境紊乱。因此维持适宜的麻醉深度，控制应激以及实施精准麻醉管理尤为重要。围术期应密切关注血气分析结果，及时调整血糖、电解质水平、酸碱平衡和全身氧供需平衡。术中合理设置呼吸参数，进行肺保护性通气策略，包括小潮气量[6~8 ml/kg(理想体重)]、肺复张手法、个体化PEEP及低吸入氧浓度(30%~40%)，可在一定程度上减轻机械通气相关性肺损伤，减少术后并发症，改善预后^[14]。

采用目标导向液体管理策略，结合每搏量变异度、脉压变异度、每搏量增加值等监测并指导容量治疗，根据术中变化随时调整^[15,16]。围术期注意白蛋白、维生素以及钙的补充^[17,18]。术中通过使用加温设备以及加温输注液体和体腔冲洗液等方式进行体温保护，以免发生低体温影响机体免疫功能及药物代谢，并降低围术期心血管事件的发生率和病死率。

建议：围术期及时调整水、电解质及酸碱平衡，维持内环境稳定。

证据等级：高

推荐强度：强烈推荐

优化的液体管理应贯穿整个围术期。围术期液体治疗的目标是维持体液内环境稳态，避免因液体过量或器官灌注不足增加术后并发症并延迟胃肠功能恢复，液体超负荷与低血容量均不利于病人康复^[19]。目标导向液体治疗的核心是通过循环容量特异且敏感指标的检测，连续、实时了解机体容量状况。对于行低危手术的病人，围术期可遵循液体出入量零平衡原则。对于高危或失液量大(失血>10 ml/kg、蛋白丢失、体液转移)的病人，目标导向液体治疗更具指导意义^[20,21,22]。近期研究提示，输液的目的是优化血管内容量状态以维持最优的心脏前负荷/每搏量/心排出量及足够的组织灌注，胶体液更易于维持血管内容量的稳定性，因此合理使用羟乙基淀粉130/0.4电解质溶液能改善病人预后^[22]，围术期限制晶体液的使用可能有助于降低术后肠梗阻的发生率。

术中输血不利于病人远期预后，对无适应证者，应避免围术期输血^[23]。亦有临床研究提示，术后血红蛋白浓度<70 g/L是非心脏手术后病人死亡的独立危险因素^[24]。在术后最低血红蛋白浓度<110 g/L的病人中，术后最低血红蛋白浓度每降低10 g/L，急性心肌损伤发生率增加1.46%^[25]。对于高危病人，提高血红蛋白浓度至适当水平，可改善其预后；术前贫血病人，通过补充铁剂、促红细胞生成素等措施提高血红蛋白水平，安全可靠^[26]。

建议：对于高危病人和血容量丢失较多的病人建议采用目标导向液体管理方案。对于高危病人，实施血液管理并维持病人血红蛋白浓度至适当水平，可改善病人预后。

证据等级：高

推荐强度：强烈推荐

胃外科手术包括开放手术、腹腔镜手术和机器人手术等方式。

腹腔镜根治性远端胃切除术相较于开放手术，无论是在手术安全性，还是在肿瘤学安全性方面均被证实安全可行，且具有术后恢复进食时间早和住院时间短的优势^{[27,28,29,30]}。

对于临床Ⅰ期胃癌病人，腹腔镜根治性全胃切除术相对于开腹手术，并发症发生率和死亡率无显著差异^[31,32]，两者肿瘤学疗效有待临床研究后续随访进一步证实。对于进展期胃癌病人，尚缺乏高级别证据证实腹腔镜根治性全胃切除术的安全性。

目前一般认为，机器人手术与腹腔镜手术在术后并发症等近期结局方面效果相当，推荐有丰富经验的中心开展腹腔镜手术及机器人手术。

建议：包括腹腔镜和机器人辅助手术系统等在内的微创外科技术有助于减少手术创伤及缩短住院时间，优先使用微创外科技术。

证据等级：高

推荐强度：强烈推荐

ICG作为一种近红外荧光染料，被波长760~785 nm的光激发后发射出波长820~840 nm的近红外光，具有较高的组织穿透力，现有的荧光腹腔镜利用其激发光与发射光波长的差异形成的荧光图像指导手术操作。小样本研究表明，ICG荧光腹腔镜在早期胃癌的前哨淋巴结活检、吻合口血供评估中显示出较好效果^[33,34]。前瞻性随机对照研究显示，应用ICG能显著提高D2手术的淋巴结清扫数量，提高淋巴结清扫的准确性，且不增加术后并发症；但荧光不能准确显示淋巴结转移状况，存在假阴性，可能系肿瘤细胞阻塞淋巴管或淋巴结大量癌变所致^[35]。ICG荧光腹腔镜手术的远期疗效尚需更多的循证医学证据验证支持。

建议：ICG荧光腹腔镜手术可显著提高淋巴结清扫的准确性，且不增加术后并发症，推荐具有丰富经验的医师慎重开展。

证据等级：中

推荐强度：一般性推荐

达芬奇机器人辅助手术系统具有三维视觉、操作精准灵活以及震颤过滤等优点，随着机器人辅助手术技术的日臻成熟，近年来在胃癌治疗中也取得迅速发展。研究证实，机器人手术与腹腔镜手术比较，具有清扫淋巴结数目多，出血量少的优点，但手术时间长，费用高，且2种手术方式术后并发症等近期结局指标无显著差异^[36]。回顾性研究结果显示，机器人胃癌根治术可获得与腹腔镜手术相似的远期疗效^[37,38]，但仍需多中心、大样本临床研究进一步证实。

建议：机器人手术具有清扫淋巴结数目多，出血量少的优点，但手术时间长、费用高，建议由经验丰富的医师慎重开展。

证据等级：低

推荐强度：一般性推荐