1986年至今，我国医院感染管理秉承患者安全的理念，从零开始，坚持依法管理、科学防控，成功构建了我国医院感染预防与控制体系，医院感染发病率不断下降，保障了患者和医务人员的生命安全。尤其在出现"严重急性呼吸综合征""埃博拉出血热"等重大传染病疫情、自然灾害和突发公共卫生事件中为保障人民群众的健康发挥了重要作用。

2019年年底，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)导致的疫情突然袭来，后逐渐演变为全球大流行。人类经历了第二次世界大战以来最严重的全球公共卫生突发事件。

在疫情暴发初期，预警机制的失灵、医院感染的出现、应急处置的滞后、物资人员储备的断层等问题暴露了医院感染预防与控制方面的薄弱环节。在疫情防控常态化阶段，修补短板、加强医院感染管理的内涵建设是医院感染管理工作者所面临的新挑战。为进一步规范和完善医院感染预防与控制工作，应上海申康医院发展中心的要求，上海市院内感染质量控制中心与上海市第一人民医院共同负责，上海交通大学中国医院发展研究院协同上海市三级甲等综合性医院30多名医院感染预防与控制专家及医院行政管理专家，历时1年余，召开了多场专题讨论会，在充分收集意见和讨论的基础上，最终形成了《"后疫情时代"医院感染管理上海专家共识(第一版，2021年)》(以下简称《共识》)。

《共识》总结了上海市医院感染预防与控制的宝贵经验，旨在规范和完善医疗机构内的感染预防与控制工作。

1．二级以上医疗机构应独立设置医院感染管理部门，负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作^[1]。

医院感染管理部门主要针对诊疗活动中存在的医疗保健相关感染及相关的危险因素进行预防和控制。在分管院长或院长的直接领导下开展工作。

2．医院感染管理专职人员是指医疗机构中专门从事医院感染防控的工作人员，其工作内容包括医院感染监测、督查、指导、培训和管理。

3．医疗机构应有明确的三级管理层级。

三级管理层级即"医院感染控制委员会、医院感染管理部门、临床与医技科室医院感染管理小组"。各层级应有明确的工作职责及内部、外部沟通协作机制。临床与医技科室医院感染管理小组作为医院感染预防与控制工作的基础单元，应将医院感染防控理念和要求融入到诊疗活动的全过程、全环节、全要素之中。

4．医疗机构内医务人员和各部门、各层级管理者承担不同的医院感染管理责任。

医疗机构内各个主体应对自身承担的医院感染管理责任有清晰的认知，明确医院感染管理实际寓于自身日常工作之中，是岗位职责和依法开展执业活动的一部分。医院主要负责人是医院感染控制管理的第一责任人。

医院感染管理部门为各相关主体履行医院感染管理职责提供指导，内容包括具体岗位的医院感染管理法律规定、制度规则、技术规范、操作规程和工作流程等。

医院感染管理部门开展医院感染监测工作，科学、及时地采集、分析和反馈医院感染管理数据信息。

医院感染管理部门对管理实践活动做出专业评估和研判并报告相关主体，为其进行决策或实施改进提供依据或参考。

5．建立以目标引领、问题导向、临床主导和风险管理控制为主的医院感染管理理念和精准化医院感染管理模式。

构建以"医护干、感控看"为基本思路，以"本土化、临床化、精细化、同质化、区域化、信息化、协同化、社会化"为基本特征，基于"系统管理思维、临床流行病学思维和临床微生物学思维"的三大医院感染管理专业能力为基本支撑的精准化医院感染管理模式^[2]。

6．医疗机构应结合本机构规模和实际诊疗活动，配置数量充足、结构合理的医院感染管理专职人员。

非定点救治医院100张以下实际使用病床配备2名专职感染控制人员，100~500张实际使用病床配备不少于4名专职感染控制人员，500张以上实际使用病床根据医疗机构类别按照每增加150~200张实际使用病床增配1名专职感染控制人员。各科室应至少指定1名医务人员作为本科室的兼职感染控制人员，鼓励同时配备兼职感染控制医师和护士。实际使用病床数多于50张的科室应每50张病床至少配备1名兼职感染控制人员。

定点救治医院必须成立独立的具有行政管理职能的医院感染管理部门。感染控制人员配备数量应保持在非定点医院的1.5~2.0倍。其他传染病救治定点医疗机构感染控制人员配备数量参照定点医院要求执行。

感染控制工作涉及面宽，工作内容复杂，二级以上医疗机构配备专职感染控制人员时，应充分考虑其专业结构，应包括医师、护士，可以包括药学、医技，以及有卫生专业背景的管理人员等。所有人员均应掌握公共卫生专业知识。医师占比不低于30%，护士占比不高于40%，其他人员占比不高于30%。兼职感染控制人员应为医药护技等卫生专业技术人员^[3]。

7．医院感染管理部门负责人应为专职管理人员，具备高级技术职称。

感染控制管理部门主要负责人应具有较高的专业技术职务任职资格，并长时间专职从事医院内感染防控工作。鼓励由具有高级专业技术职务任职资格并专职从事5年以上医院内感染防控工作的人员担任，并相对固定。

8．医院感染管理专职人员应进行医院感染管理专职培训及考核。

不同教育背景专职人员入职后应进行岗位培训和上岗后继续教育。按照2年规范化培训，主要内容为6项核心能力建设，即感染识别、监测和流行病学调查、预防控制传染病、职业健康、管理沟通和教育研究。设定新入职人员第一阶段培训(基础培训的学习内容和考核要求)。第二阶段(实践培训)则需进行临床实习，以医院感染暴发的识别、调查和防控，医院感染目标性监测，以及重点部门、重点环节的医院感染防控等内容为主，实习地点以质量管理控制中心认可的三级甲等综合性医院为主。第三阶段(提高培训)在核心能力基础上，进行面向未来胜任力领域的能力建设，包括领导能力、专业管理、质量改进、感染预防和控制实践、感染预防和控制信息学、研究能力^[4]。

每阶段由上海市院内感染质量控制中心进行考核，并授予培训合格证书。

专职人员每年应参加各类与医院感染预防和控制工作相关的专项培训，有条件的人员可以至院外或国外进修学习。

对于感染控制人员参加学术交流、继续教育等，医疗机构应予以支持。

医疗机构应将感染控制人员参加培训情况、考核结果和日常业务开展情况作为重要内容，纳入医师定期考核、护士执业注册，药学、医技及其他人员档案管理等，并与职称晋升、绩效分配、评优评先等挂钩。

9．医疗机构应提高医院感染管理专职及兼职人员相关待遇。

医疗机构应关心、关爱感染控制工作人员，为其开展工作提供必要的场地、设备设施等条件。要拓宽感染控制人员职称晋升和职业发展的渠道，探索与感染控制工作特点相适应的职称评聘机制。

医院感染管理部门工作质量及绩效考核应以实际工作落实情况、质量控制中心考核为主要指标，要将感染控制人员与其他卫生专业技术人员的薪酬待遇统筹考虑，鼓励医疗机构在薪酬待遇上向医院内感染防控相关科室倾斜。建议医院感染管理部门绩效等同于医务部和护理部^[5]。

通过提供职业发展条件、提高薪酬待遇等吸引优秀人才从事感染控制工作，稳定人才队伍。对于感染控制人员，尤其是在发热门诊或进入隔离病区开展工作的感染控制人员，要与其他工作人员一样享受疫情防控相关待遇。

建立医院感染管理兼职人员激励机制，考核指标主要为参加专项培训量、通过各项考核量、督导科室工作量、科室内部培训量等。

10．立足医院感染管理相关科研现状，推进医院感染管理实践研究。

上海市院内感染质量控制中心可将医疗机构内医院感染预防与控制相关科研活动纳入年度医院绩效考核加分项中，鼓励将医院感染专业纳入临床重点专科予以支持。

1．医疗机构应依靠标准化的电子病历系统实现医院感染数据的实时监测。

医疗机构内高度信息化和规范化的电子病案管理系统应为医院感染控制提供科学和高效的数据支持。通过基于医院信息系统(hospital information system，HIS)及其他业务系统的统计资源库，实现不同主体、不同层级、不同地域的数据共享与交互需要。应用大数据分析技术，构建医院感染风险评估模型，实现早期预警、精准防控^[6]。

医院感染监测的主要内容包括发热门诊突发新发传染病、感染病例及暴发预警、医院感染率、多重耐药菌监测、ICU目标性监测、手术部位感染监测、手卫生依从性调查、微生物标本送检率监测、围手术期抗菌药物预防用药监测等。依据国家规范要求，统一制订医院感染控制目标值。

医院感染信息监测系统应与市质量控制中心及国家相关管理部门相连，具备全过程监测、前瞻性病例监测、实时分析、预警、临床沟通与干预、数据导航决策支持功能等。

医院感染的监测质量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。

2．应用物联网和可视技术实现智能化医院感染预防与控制监测。

将物联网技术如射频识别技术(radio frequency identification，RFID)应用于手卫生依从性管理、内镜全流程追溯管理、医院消毒/灭菌物品追溯管理、洁净或负压用房动态空气监测、医疗废弃物追溯等，实现全方位、全流程、全要素管理^[7]。

3．应用医院内感染监测系统监测，督促临床医师及时、准确上报医院内感染病例。

医疗机构应使用医院内感染监测系统对住院患者进行全过程监测，通过完善预警信息，提高医院内感染病例监测的灵敏度及精确性。

床位主管医师为医院感染病例报告第一责任人。医疗机构应增加以信息系统预警提醒设置为主导的持续质量改进措施，并将医院感染漏报率作为科室绩效考核指标，有效降低医院内感染漏报率。

1．医疗机构应将感染控制规范与日常医疗工作紧密结合，加大对医院感染管理的资金、人员及设备投入。

医疗机构应加大医院感染和传染病防控资源配置、经费投入和满足临床需求的人员配置。每年根据文件和医院感染管理部门意见拨付专项经费以保障感染控制标准预防措施的落实。主要资源配置建议见表1。

2．将医院感染管理质量纳入全院绩效考核。

按临床各科室、各部门的特点和医院感染管理与控制的不同重点分别设置管理考核项目，并按风险等级划分为A、B、C三个考核级别，以权重值进行绩效考核^[8]。

3．医院感染管理部门应参与医院整体规划、重点部门新建或改建、一次性消毒药品和医疗器械审核、抗菌药物管理、新技术开展的风险评估。

医院建设/改建工程实施前，应进行医院感染控制的风险评估工作，根据风险采取相应防范措施，以符合后期收治患者的医院感染预防与风险控制及应对突发公共卫生事件的需要，加强对消毒药械的合格性和适用性审核，参与抗菌药物管理及临床新技术评估，做到早期介入，规避相关风险^[9]。

4．医疗机构应为医务人员手卫生规范实施提供保障^[10]。

制订符合本机构实际的手卫生制度，落实手卫生的实施。医疗机构应为科室部门提供符合规范要求的手卫生设施及产品，建立并实施科学规范的手卫生正确性及依从性监测、评估、干预和反馈机制。

手卫生相关用品不计入科室运营成本。

5．医疗机构应为参与感染性疾病诊治的医务人员、收治的隔离患者提供必要的隔离设施设备和防护用品。

医疗机构应根据感染性疾病的传播途径、疾病特点、防控级别进行分区，并配置符合条件的隔离单间或集中安置。

同时，应根据感染性疾病的传播途径、疾病特点、防控级别，为医务人员提供充足、合格的个人防护用品，以及培训、督导医务人员规范选用防护用品。

6．医疗机构应为高风险科室/部门配备数量充足、符合规范的安全器具。

高风险科室包括急诊、ICU、血液透析室、手术室、感染科等。安全器具包括安全采血针、安全注射针、锐器盒等。医院感染管理部门指导、监督医务人员和相关工作人员正确处置使用后的注射器具，减少职业暴露^[10]。

7．医疗机构应加强院内工勤人员的管理。

工勤人员定义：医疗机构内除卫生技术人员、工程技术人员、行政管理以外的岗位，主要指保安、保洁、运送、护工、餐饮、织物清洗等人员。

医疗机构应根据实际运行情况配备充足的工勤人员，重点部门的工勤人员尽量做到专人负责，培训后上岗，保障岗位的稳定性及医疗质量安全。

医院感染管理部门应协同后勤保障部门做好工勤人员医院感染预防与控制相关的培训及考核。所有工勤人员应经培训考核合格后方能上岗^[11]。

医院感染管理部门定期对医疗机构环境清洁度进行抽查，结果直接反馈至后勤保障部门，作为工勤人员绩效考核和评级的依据之一^[12]。

8．医疗机构应加强清洗、消毒、灭菌器械/物品的管理。

二级以上医疗机构院内需进行清洁、消毒、灭菌的器械/物品建议采取集中供应方式。

如为外包服务性质，医疗机构应对外包服务内容提出具体的质量控制要求，定期对外包服务进行抽样检查，过程及质量应符合卫生监督机构或临床质量控制中心的要求^[13]。

1．医疗机构应建立内镜的风险管理和评价体系。

内镜应包括消化内镜、呼吸内镜和喉镜等。采用失效模式与影响分析(failure mode and effect analysis，FMEA)等管理工具关注内镜操作、清洗、消毒流程的每个环节，以及清洗、消毒人员管理，细化内镜复用职责，实行清洗、消毒人员准入制，实现全流程信息追溯，清洗、消毒用水尤其是终末漂洗用水应进行定期检测^[14]。

2．医院感染管理部门应对重点部门/重点环节定期开展医院感染管理与控制风险评估。

医院感染管理与控制风险评估种类主要包括病例风险评估、病种风险评估、部门(科室)风险评估、机构风险评估，以及感染聚集和暴发等的风险评估。针对接触患者的不同医院感染风险，采取个性化、个体化的医院感染预防控制方案，并将其作为完整诊疗方案的重要内容加以执行。

3．加强对新技术、新疗法感染风险环节的追踪研究，及时准确地获取其潜在危害和表现形式，有针对性地采取防控措施^[15]。

1．医疗机构应对多重耐药菌进行目标性监测。

纳入目标性监测的多重耐药菌包括但不限于：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus arueus，MRSA)、耐万古霉素肠球菌(vancomycin-resistant Enterococcus，VRE)、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE)、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistant Acinetobacter baumanii，CRAB)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA)、艰难梭菌(Clostridium difficile，CD)等。

建议加强ICU患者多重耐药菌的主动筛查，检测采用多重耐药菌筛选平板，做到早发现、早隔离和有效防控。

2．医疗机构应采用综合性防控措施进行多重耐药菌感染的预防与控制。

综合性防控措施主要指多重耐药菌防控核心措施，包括但不限于：手卫生，接触隔离，环境清洁、消毒，可复用器械与物品的清洁、消毒、灭菌，抗菌药物的合理使用，以及对环境和患者的主动监测等^[16]。

临床科室感染控制管理小组应督促临床科室严格落实多重耐药菌的防控措施，每月由药学部门及检验科统计抗菌药物使用和细菌耐药情况，尤其是多重耐药菌的检出情况，并向临床科室公布；管理小组分析原因并制订和实施改进方案，医疗机构应将多重耐药菌医院感染发生率及预防控制措施执行情况纳入绩效考核。

3．医院感染管理部门参与抗菌药物的临床合理应用与管理。

医疗机构在按照《抗菌药物临床应用管理办法》^[17]完善管理组织架构的基础上，成立由医务、药学、医院感染、检验、信息、临床科室、护理等部门组成的专项工作小组。

管理内容主要包括围手术期预防使用抗菌药物和治疗性抗菌药物使用前的送检率等。

参与制订医院抗菌药物目录，根据国家及各省市的相关规定，优先选择循证医学证据充分的品种，并在实践中不断优化与动态调整。

4．医疗机构应提高住院患者抗菌药物治疗前的病原学送检率，以达到合理使用抗菌药物的目的。

病原学送检指能明确具体病原体种类的检测项目，如培养、隐球菌乳胶凝集试验、尿军团菌抗原等，但不包含炎症因子(CRP、降钙素原等)。

医院感染管理部门应督促临床科室进行抗菌药物治疗前病原微生物标本的规范送检，尤其是增加无菌部位标本的微生物培养送检^[16]。

5．有条件的医疗机构宜依据自身医疗服务的特点和耐药菌监测数据等资料，确定高风险人群，并对其开展特定耐药菌的主动筛查。

日常诊疗状态下，开展主动筛查的高风险人群通常包括：预估入住ICU>48 h的患者、实体器官和骨髓/干细胞移植的患者、器官移植的供体、需进行心脏手术的患者(仅需鼻腔筛查MRSA)等。

在暴发或疑似暴发时，宜对涉及病区的所有患者进行筛查。

筛查频率取决于筛查目的(如是否为暴发调查)、资源配置(如采样和检测的人力)，常规建议为入院当日、每周1次和出院当日，在暴发调查时可根据需要酌情处理。

筛查方法建议有条件的医疗机构开展GeneXpert等核酸扩增检测方法，也可采用选择性平板等培养方法。

筛查阳性结果应作为临床危急值进行报告，检验部门应及时通知相应临床医务人员^[16]。

6．以临床问题为导向，多部门联合实现以预防为先的多重耐药菌精准感染控制。

将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理。

由药事管理委员会和抗菌药物合理应用工作组推进，可由医疗机构医务部门牵头，感染、药学、感染控制、护理、微生物、信息等专业联合推进。工作组对抗菌药物合理使用的管理制度和措施进行定期讨论和推进，感染相关的临床专家参与临床抗菌药物选用疑难病例会诊^[18]。

7．充分利用新型检测技术提升病原体检测能力，确保精准防控。

新型检测技术包括微流控芯片、宏基因组学第二代测序技术、数字PCR和核酸蛋白质谱等。

宏基因组学第二代测序技术在传染病快速诊断和控制感染传播方面的意义重大，特别是在特殊病原体(苛养菌及无法培养的微生物)的诊断中尤为重要。医疗机构可建立分子检测平台，提高实验室检测能力，以助力精准感染控制^[19]。

8．医疗机构应对床单元表面及高频接触的设备进行规范、科学的清洁、消毒。

医疗机构依照规范对院内环境包括地面、床单元及各种物体表面进行清洁、消毒，重点在于床单元及高频接触的设备定期清洁、消毒，污染时及时进行消毒，患者出院时应进行终末消毒。当发生医院感染暴发或检出多重耐药菌时，应强化清洁与消毒，主要是增加清洁与消毒的频率，而非增加消毒剂浓度，明确为CD或诺如病毒等特殊病原体时应根据病原体特性科学选择消毒剂种类及浓度。

当怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院环境有关时，应进行患者诊疗区域内高频接触表面的目标微生物检测；应每季度对ICU等重点部门的物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果监测；当手术室、ICU等新建或改建以及环境的消毒方法改变时，应随时进行监测。监测方法可选用化学法(荧光标记法、荧光粉迹法)、三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)检测法、微生物法等^[20]。

ICU等重点部门重复使用的清洁工具应及时进行集中清洗、消毒、干燥保存(不可自然晾干)，建议医疗机构建立集中清洗洁具场所，采用机械清洗、热力干燥。

医疗机构应重视保洁人员的配备，并加强保洁人员的培训及清洁、消毒过程的督导，确保环境清洁卫生质量。

9．对特定人群实施多重耐药菌的去定植。

心脏手术患者如术前鼻腔筛查出MRSA，可用碘伏或莫匹罗星进行局部去定植，降低术后MRSA感染的风险。

肠道定植VRE或多重耐药革兰阴性杆菌患者不建议常规去定植^[21]。

10．医疗机构应做好多重耐药菌接触预防措施及患者隔离。

医务人员对多例患者实施诊疗护理操作时，应最后操作多重耐药菌感染/定植患者，并按要求穿戴隔离衣、手套。多重耐药菌感染/定植患者转诊或外出检查前应通知接诊或接待检查的科室，提醒其采取相应防控措施。

对于CRE、CRAB、MRSA、VRE、CD感染/定植患者，应进行接触隔离。优先单间隔离，条件不允许时应将同种耐药菌感染/定植者安置于同间病室或隔离区域，安排专门照护人员。

原则上应隔离至连续2次耐药菌培养阴性，也可至疾病症状消失或出院时。

医疗机构应至少每季度对耐药菌检出情况进行统计、分析并反馈给相关科室及部门，根据检测情况制订各科室多重耐药菌的相关质量控制指标，并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制^[16]。

1．医疗机构各科室/部门应建立侵入性诊疗器械名录，实施特殊侵入性诊疗器械相关感染病例的目标性监测，以及相关感染防控措施的依从性监测。

侵入性诊疗器械相关感染的防控主要包括但不限于：血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎、手术部位感染、血液透析相关感染等。

2．医疗机构应采取综合措施预防手术部位感染。

综合防控措施包括：①规范手术部(室)建筑布局、人员配置与设施设备配置；②开展手术部位感染的目标性监测，有效控制患者的血糖、低蛋白血症等；③正确进行手术部位皮肤准备，术前备皮应在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应使用不损伤皮肤的方法；④术中保持患者体温正常，建议36~38 ℃；⑤按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》^[22]，规范手术及其他侵入性诊疗操作的抗菌药物预防性使用；⑥术后加强手术切口情况的监测。

3．医疗机构应采取综合措施预防血管内导管相关血流感染。

综合防控措施包括：①每日评估留置导管的必要性，尽早拔管；②穿刺时皮肤消毒、穿刺点日常消毒建议采用0.5%以上的葡萄糖酸氯己定；③首选锁骨下静脉，尽量避免股静脉；④采用最大的无菌屏障；⑤严格执行手卫生；⑥导管接头采用乙醇棉片进行擦拭消毒至少15 s或参照产品说明书；⑦开展血管内导管相关血流感染的目标性监测并持续质量改进。

4．医疗机构应采取综合措施预防导尿管相关尿路感染。

综合防控措施包括：①每日评估留置导管的必要性，尽早拔管；②严格执行无菌操作技术；③尽量减少尿管通路的开放，维持无菌密闭式引流；④不应常规使用抗菌药物进行膀胱冲洗；⑤集尿袋应低于膀胱水平；⑥采用间歇导尿替代长期留置导尿；⑦开展导尿管相关尿路感染的目标性监测并持续质量改进。

5．医疗机构应采取综合措施预防呼吸机相关肺炎。

综合防控措施包括：①每日评估留置导管的必要性，尽早拔管；②若无禁忌证应将床头抬高30°~45°；③口腔护理每6~8 h 1次，使用0.2%葡萄糖酸氯己定对口腔黏膜、牙龈等部位擦拭或冲洗；④宜选择经口气管插管；⑤建议采用气囊上方有负压吸引孔的气管插管；⑥应控制与维持气囊压力在25~30 cmH₂O(1 cmH₂O＝0.098 kPa)。

1．医疗机构应加强对全体工作人员有针对性的医院感染培训。

医院感染管理培训应纳入全体工作人员的专业性培训目录，尤其是新进人员，内容应根据岗位特点进行普适性培训和专项培训。培训考核合格方可上岗。建立在岗人员医院感染相关知识的定期培训考核制度，将考核结果纳入执业资质(准入)、执业记录等的管理。

根据不同科室部门的特点、不同的职业暴露风险和不同的岗位需求进行有针对性的培训，培训内容主要包括手卫生、防护隔离用具的使用、清洁消毒原则、侵入性操作相关感染防控措施、抗菌药物管理等知识，并对培训内容进行及时更新。

医疗机构应为患者、陪护及探视人员等提供手卫生、呼吸道卫生、个人防护等感染防控相关基础知识的宣教服务。

2．医疗机构应定期对全体工作人员进行传染病防控和职业暴露防护知识技能的培训和考核，培训内容依据国家及省市要求进行实时更新。

1．医疗机构应组建医院感染应急处置专家组，指导临床开展感染疑似暴发、暴发的流行病学调查及处置。

医院感染应急处置专家组成员由医务处、护理部、感染科、医院感染管理部门、微生物实验室、临床科室、总务后勤等组成。

专家组参与制订并执行感染暴发的监测预警、调查、报告和处置等流程与应急预案。预案应定期进行补充、调整和优化，并组织开展经常性演练。

2．强化临床各级医务人员医院感染暴发报告的主体责任。在诊疗过程中发现短时间内出现3例或3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例，尤其是病例间可能存在具有流行病学意义的共同暴露因素或共同感染来源时，不论有无病原体同种同源检测的结果或检测回报结果如何，都应按规定逐级报告科室负责人、医院感染管理部门，并在专家组指导下进行调查与处置。

3．医疗机构应建立感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度和流程。

医疗机构应采取综合干预措施，如推广安全器具和锐器盒使用、避免双手回套针帽、不徒手传递锐器、规范医务人员个人防护等措施预防职业暴露。制订职业暴露后的应急处置流程，加强培训教育，各科室/部门应配备职业暴露应急处置箱。对发生感染性病原体职业暴露的医务人员进行暴露后评估、处置和随访，严格按照相关防护要求采取检测、预防用药等应对处置措施^[23]。

4．医疗机构应为重点岗位的工作人员免费提供疫苗(如COVID-19、流行性感冒、水痘、麻疹、乙型肝炎等)接种及健康体格检查^[24]。

1．医疗机构应建立突发公共卫生应急预案，采用"整体协同、分级推动"的医院感染管理模式应对传染病疫情等重大突发公共卫生事件。

应急预案应包含监测预警、现场处置、及时上报、隔离防护四部分。

整体部署重点强调局部功能调整及区域划分，分级防控。医疗机构整体分区进行风险排查，包括发热门诊区域、高风险医技区域、门诊区域等。各类人员风险排查，包括住院患者、发热门诊患者、全体工作人员风险排查。建立传染病防控知识和技能培训与考核制度，确保精准、有序、高效地应对传染病疫情等重大突发公共卫生事件。专家队伍及应急队伍应定期进行各种突发公共卫生事件的模拟演练^[24]。

采取综合防控措施做好风险防控及早期识别。落实三级预检分诊，分别为医疗机构入口、各诊疗区域入口、各诊区医师诊室，加强流行病学史的询问。二级以上医疗机构应适当增加发热门诊留观床位应对突发传染病暴发。医疗机构在传染病防控过程中，建议从医疗机构自身建筑、人力、物资和诊疗技术等方面合理有效设置隔离病区。

2．医疗机构应针对法定传染病及不明原因传染性疾病建立监测预警机制，制订科学、快速的风险评估方案^[25]。

对于模块化发热门诊、感染科等门急诊病史记录，通过信息化手段建立相应的传染病预警模型及响应机制。提高医务人员自我防护意识，传染病诊治较多的科室如感染科、呼吸内科、儿科、急诊等在做诊疗护理期间，应有意识提高防控等级。

3．医疗机构通过应急处置清单化、流程化管理，确保在传染病暴发流行等重大突发公共卫生事件期间应急管理的有序开展。

制订医院感染管理日程单及应急管理清单，包括消毒无菌操作、手卫生、隔离防护、医疗废物处理、保洁员及管理人员工作要求、病患诊疗流程管控、环境监测等项目。清单的制订要求关键要素清晰、内容简洁、用语准确、版式简单明了、主次分明、操作及确认方便，并能不断检验和修订^[26]。

4．医疗机构在出现新发传染病疫情的情况下应制订封控管理预案。

医疗机构应常规设置本机构的封控管理方案，内容包括领导和各类工作小组建立、信息化人员梳理及管理调配模式、医疗机构内各区域风险级别划分及处置方案、各区域应急方案、人员培训方案、多部门联动方案、各级岗位防控指引及落实。

医疗机构内各个诊疗区域及住院病区应有针对收治新发传染病疑似患者的应急预案、科室区域风险划分、科室清洁消毒方案、疑似患者转运流程及路径、标本采集及转运流程和路径、标准防护及额外防护措施和物资储备落实。

封控管理方案建议定期实施演练，可按照医疗机构实际情况进行区域性或全院性演练，以保证所有流程及环节通畅。

5．医疗机构公共卫生应急管理体系应定期进行归纳、总结和修订。

医疗机构制订的各类应急管理预案需在总结前期经验教训的基础上，对体系设置、应急预案启动、人员保障、物资调配、人员调整、各部门协作等重新进行归纳、总结和整理，为后续工作开展提供支撑^[27]。

《共识》内容是基于上海市2020年新型冠状病毒感染管理防控的经验和措施，同时结合了近年来国内医院感染管理工作中出现的诸多实际问题，从落在实处、体现前瞻的角度提出的共识。

《共识》梳理了上海市综合性医院30多年来医院感染管理与防控的成功经验，常见医院感染管理问题的解决办法，体现了上海市级医院精细化管理的细节，基于国家标准又高于国家标准，从精益化管理的角度对今后医院感染管理工作提出了更高的要求。医院感染管理工作是一项系统工程，牵涉甚广，各家各级医院的实际状况各有不同，因此在具体实施过程中既要参照医院感染管理的相关规定和《共识》，也要结合医院的实际情况，切实做好本院的医院感染管理工作。

《共识》是上海市关于医院感染管理的阶段性总结和思考，聚集了多方智慧，最大限度上考虑了前瞻性和行业高度。因为临床医学的发展日新月异，现实中也将可能面临各种新问题，所以医院感染管理工作永远在路上，在提高专业认知的同时，需要持续改进，接受新的挑战。

《共识》仅供医疗机构参考执行，期望有益于感染控制的学术发展。

顾问专家：王兴鹏(上海申康医院发展中心)、秦净(上海市卫生健康委员会)

共识牵头专家：郑军华(上海交通大学医学院附属仁济医院)、胡必杰(复旦大学附属中山医院感染病科)

共识撰写专家组成员(按姓氏笔画排序)：

行政管理专家组：马昕(复旦大学附属华山医院)、马延斌(上海交通大学医学院附属第九人民医院)、卢洪洲[上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心]、朱惠莉(复旦大学附属华东医院)、李济宇(上海市第十人民医院)、沈洁(上海交通大学中国医院发展研究院)、张继东(上海交通大学医学院附属仁济医院)、陈尔真(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、钱菊英(复旦大学附属中山医院)、陶敏芳(上海交通大学附属第六人民医院)、梁爱斌(同济大学附属同济医院)、潘曙明(上海交通大学医学院附属新华医院)

医院感染管理专家组：于志臻(复旦大学附属华东医院医院感染管理科)、王鹏(上海市第六人民医院医务处)、石磊[上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心感染与控制科]、安毅(同济大学附属同济医院医院感染管理办公室)、孙喆(上海市第一人民医院医院感染与疾病控制管理办公室)、余红(上海市第十人民医院感染管理科)、邹妮(上海市第一人民医院医院感染与疾病控制管理办公室)、张琴(上海交通大学医学院附属同仁医院感染科)、张文宏(复旦大学附属华山医院感染科)、范国荣(上海市第一人民医院临床药学科)、林妍(同济大学附属同济医院医院感染管理办公室)、周华敏(上海交通大学医学院附属第九人民医院院感办)、俞红(上海交通大学医学院附属第九人民医院院感办)、班海群(上海交通大学医学院附属仁济医院医院感染管理科)、钱嵘(上海交通大学医学院附属新华医院院感管理科)、倪语星(上海交通大学医学院附属瑞金医院医院感染控制管理科)、高晓东(复旦大学附属中山医院感染管理科)、蒋红丽(上海交通大学医学院附属新华医院医务部)、傅小芳(上海交通大学医学院附属仁济医院医院感染管理科)