麻醉中肌肉松弛药与逆转剂应用指南—法国麻醉与重症监测治疗学会(SFAR 2020)

PlaudBenoît 1 BaillardChristophe 2 BourgainJean-Louis 3 BourocheGaëlle 4 DesplanqueLaetitia 5 DevysJean-Michel 6 FletcherDominique 7 Fuchs-BuderThomas 8 LebuffeGilles 9 MeistelmanClaude 8 MotamedCyrus 3 RaftJulien 10 ServinFrédérique 5 SirieixDidier 11 SlimKarem 12 VellyLionel 13 VerdonkFranck 14 DebaeneBertrand 15 1巴黎大学，巴黎公共援助医院麻醉和重症监护科，圣路易医院，巴黎　75010，法国 2巴黎大学，巴黎公共援助医院麻醉和重症监护科，科钦医院皇家港，巴黎　75014，法国 3古斯塔夫-鲁西研究所麻醉科，犹太城　94800，法国 4里昂贝拉尔中心麻醉科，里昂　69008，法国 5巴黎公共援助医院麻醉和重症监护科，克劳德·贝尔纳德医院，巴黎　75877，法国 6罗斯柴尔德基金会医院麻醉和重症监护科，巴黎　75019，法国 7凡尔赛-伊夫林地区圣康坦大学，巴黎公共援助医院，安布鲁瓦兹·帕雷医院麻醉科，布洛涅-比扬古　92100，法国 8洛林大学，南锡大学中心医院麻醉和重症监护科，南锡地区　54511，法国 9里尔大学，赫里兹医院麻醉和重症监护科，里尔　59037，法国 10洛林癌症研究所麻醉科，南锡地区　54519，法国 11Marzet-Navarre集团综合医院麻醉科，波城　64000，法国 12奥弗涅大学消化和肝胆外科，埃斯坦医院，克莱蒙费朗　63100，法国 13艾克斯-马赛大学，蒂莫内医院麻醉和重症监护科，马赛　13385，法国 14索邦大学，圣安托万医院，巴黎　75012，法国 15普瓦提埃大学麻醉和重症监护科，普瓦提埃大学中心医院，普瓦提埃　86021，法国
PlaudBenoît 1 BaillardChristophe 2 BourgainJean-Louis 3 BourocheGaëlle 4 DesplanqueLaetitia 5 DevysJean-Michel 6 FletcherDominique 7 Fuchs-BuderThomas 8 LebuffeGilles 9 MeistelmanClaude 8 MotamedCyrus 3 RaftJulien 10 ServinFrédérique 5 SirieixDidier 11 SlimKarem 12 VellyLionel 13 VerdonkFranck 14 DebaeneBertrand 15 1Université de Paris, Assistance publique-Hôpitaux de Paris, service d′anesthésie et de réanimation, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France 2Université de Paris, Assistance publique-Hôpitaux de Paris, service d′anesthésie et de réanimation, hôpital Cochin-Port Royal, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France 3Institut Gustave-Roussy, service d′anesthésie, 114, rue Édouard-Vaillant, 94800 Villejuif, France 4Centre Léon-Bérard, service d′anesthésie, 28, promenade Léa-et-Napoléon-Bullukian, 69008 Lyon, France 5Assistance publique-Hôpitaux de Paris, service d′anesthésie et de réanimation, hôpital Bichat-Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex, France 6Fondation ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild, service d′anesthésie et de réanimation, 29, rue Manin, 75019 Paris, France 7Université de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines, Assistance publique-Hôpitaux de Paris, hôpital Ambroise-Paré, service d′anesthésie, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt, France 8Université de Lorraine, CHU de Brabois, service d′anesthésie et de réanimation, rue du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy, France 9Université de Lille, hôpital Huriez, service d′anesthésie et de réanimation, rue Michel-Polonovski, 59037 Lille, France 10Institut de cancérologie de Lorraine, service d′anesthésie, 6, avenue de Bourgogne, 54519 Vandœuvre-lès-Nancy, France 11Groupe polyclinique Marzet-Navarre, service d′anesthésie, 40, boulevard d′Alsace-Lorraine, 64000 Pau, France 12Université d′Auvergne, service de chirurgie digestive et hépatobiliaire, hôpital d′Estaing, 1, rue Lucie-Aubrac, 63100 Clermont-Ferrand, France 13Université Aix-Marseille, hôpital de la Timone adultes, service d′anesthésie et de réanimation, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, France 14Sorbonne université, hôpital Saint-Antoine, 84, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France 15Université de Poitiers, service d′anesthésie et de réanimation, CHU de Poitiers, BP 577, 86021 Poitiers cedex, France
通信作者：Benoît Plaud，Email：benoit.plaud@aphp.fr Corresponding author: Benoît Plaud, Email: benoit.plaud@aphp.fr

本文首次发表在《Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine》，2020，39(1)：125-142(DOI: 10.1016/j.accpm.2020.01.005)

关于"麻醉中肌肉松弛药与逆转剂的应用"共识会议于1999年召开，并于2000年发表达成共识的结果[1]，其规定了气管插管和手术过程中使用肌肉松弛药的条件以及介绍了围术期使用肌肉松弛药及其逆转剂的副作用和安全性原则，目标人群包括成年人和儿童。肌肉松弛药的使用也在其他共识会议和专家会议上进行了讨论，包括气道控制：成人麻醉期间的气道管理，除外气管插管困难[2]；气管插管困难[3]；院前镇静和镇痛[4]；麻醉复苏中的镇静和镇痛[5]。

无论是对医疗保健提供者还是患者(尤其是成年患者)，这些参考文献均支持应用肌肉松弛药对气管插管的积极作用。

自最初的共识会议[1]之后对于麻醉中应用肌肉松弛药的适应证出现了几个新的因素，例如：

1．无论是否已经事先验证面罩通气的有效性，使用非去极化肌肉松弛药的可能性；

2．应用肌肉松弛药进行气管插管对医疗保健提供者和患者气管插管条件的积极影响，包括患儿和电休克疗法；

3．气管插管替代方案的进展，如通过声门上气道装置实现气道控制；

4．无论是否有机器人的辅助，腹腔镜手术的兴起；

5．定期更新肌肉松弛药相关的过敏风险的流行病学数据，在正式的专家推荐意见"减少麻醉期间过敏反应的风险"中进行了审阅[6]；

6．因为琥珀胆碱注意事项最新数据的更新，法国国家药品和健康产品安全局对其产品概要特性进行了修改[7]；

7．某些肌肉松弛药(泮库溴铵、维库溴铵)已退出市场及顺阿曲库铵的可用性；

8．对快速顺序诱导(麻醉、急诊和入院前)中不合规行为相关的发病率及死亡率进行流行病学评估；

9．神经肌肉功能监测对肌肉松弛药管理起积极作用，为监测肌肉松弛药残留阻滞作用的临床逆转则实施不佳；

10．国际上定期更新肌肉松弛药残留阻滞作用的发生率(用或不用药物逆转)，及其与麻醉后即刻发生严重并发症、远期不良后果的过大风险的相关性；

11．常规临床实践中客观的神经肌肉功能监测仪方法的开发；

12．总结新斯的明的疗效，特别是在使用时机、肌松恢复时间和峰值效应时间；

13．高选择性甾体类肌肉松弛药逆转剂舒更葡糖钠在特定病例减少剂量的可能性以及其原始数据。

根据使用肌肉松弛药的风险效益比，专家指出，三十多年来，法国所有关于术中过敏事件的研究都指向同一个方向。超过一半的过敏事件都与肌肉松弛药有关[8,9]。而在这些肌肉松弛药中，琥珀胆碱和罗库溴铵最常见。Mertes等[10]研究表明，373例对肌肉松弛药过敏的患者中，对罗库溴铵过敏的有16例，对琥珀胆碱过敏的有226例。考虑到市场份额的分布，在肌肉松弛药过敏事件中罗库溴铵的比率为4.6%，而其只占1.1%的市场份额；琥珀胆碱的市场份额为12.2%，但在肌肉松弛药过敏事件中比率高达60.6%。相比之下，阿曲库铵的市场份额为45.2%，其在肌肉松弛药过敏事件中比率为19.6%。此外在其他研究中，考虑到市场份额，罗库溴铵过敏反应发生率为8.0/10万次，而维库溴铵为2.8/10万次，阿曲库铵为4.0/10万次，尚不能确定琥珀胆碱过敏反应发生率[11,12]。最近研究显示，阿曲库铵过敏反应发生率预估为1/22 451，而琥珀胆碱和罗库溴铵分别为1/2 080和1/2 499[13]。法国药物警戒中心已经证实了这些数据(经法国国家药品与健康产品安全局许可记录的未发表的数据)。在1 624例患者的分析中，选择了胰蛋白酶和皮试阳性的680例患者，琥珀胆碱过敏反应发生率较高，为7.05/10万次，而罗库溴铵为4.15/10万次，其他肌肉松弛药过敏反应发生率为0.17/10万~0.36/10万。综上所述，琥珀胆碱和罗库溴铵过敏反应发生率较高；其他肌肉松弛药过敏反应发生率较低。

 方　法

文献检索和选择标准　文献搜索主要集中在Medline®和Cochrane®数据库中引用的出版物，没有时间限制，选择的文献类型主要是对照试验、荟萃分析、系统性评价和队列研究，并对儿科文献进行了具体分析。

研究对象和对照　研究对象包括成年人、儿童和特殊人群，如肥胖、肝/肾功能障碍和神经肌肉疾病患者，将分别对这些不同的情况进行分析。

GRADE®系统　应用研究对象、干预、对照和预后(Population，Intervention，Comparison and Outcome，PICO)模型论证每个问题，并采用推荐分级的评价、制定与评估系统的原则(Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluation，GRADE®)阐释推荐意见。通过对文献的定量分析，以确定证据的质量，即以定量干预的效果分析评估可能具有的置信度及推荐意见的水平。证据质量划分为4个等级：

高：未来研究几乎不可能改变现有疗效评估结果的可信度；

中：未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评价结果的可信度；

低：未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大；

极低：任何疗效的评估均不确定。

对每个研究都进行证据质量分析，并针对给定的问题和标准确定总体证据水平。推荐意见的最终确定始终都是二进制，即积极或消极，强或弱：

强推荐：我们推荐或不推荐(GRADE 1＋或者1－)；

弱推荐：我们建议或者不建议(GRADE 2＋或者2－)。

专家采用德尔菲法和GRADE®网格进行投票来确认推荐强度，影响推荐强度的关键因素有：

1．疗效评估；

2．证据的整体水平：水平越高，推荐力度越强；

3．利弊平衡：利弊间差距越大，推荐力度越强；差距越小，推荐力度越弱；

4．价值和偏好：在不确定或变化较大的情况下，推荐力度弱。这些价值观和偏好必须是从相关人员(患者、医生或决策者)处获得；

5．成本：成本或资源消耗越高，推荐力度可能越弱；

6．一项推荐意见的产生至少需要50%的参与者认可，且少于20%的参与者持反对意见；

7．一项推荐意见被列为强推荐，至少需要得到70%的参与者认可(grade 7-10)。

在某些情况下，可能无法给出推荐意见。

如专家们未从文献中获得足够的证据给出推荐意见，则形成专家意见，至少有70%的专家同意该提议，即会得到认可。

总结由专家编写并应用GRADE®系统提出的31条推荐意见。在正式发表的推荐意见中，有11项属于强推荐(GRADE 1±)，有20项属于弱推荐(GRADE 2±)。有5个问题应用GRADE®系统无法提出推荐意见，其中2个问题形成专家意见。经过2轮评分和1次修订，一致同意所有推荐意见。

此次指南更新了之前SFAR的推荐意见，并且具有相同的适用范围。SFAR鼓励所有麻醉医生遵守这些指南推荐，以确保患者的医疗质量。然而，当在应用这些推荐意见来确定干预方法是否最适合患者的实际情况时，麻醉医生必须基于自己的专业知识和机构的具体特点来做出自己的判断。

此次指南更新中涉及的问题如下：

1．在无面罩通气困难标准的情况下，是否有必要在注射肌肉松弛药前检查面罩通气的可行性？面罩通气是否有必要使用肌肉松弛药？

2．为便于气管插管是否有必要使用肌肉松弛药？

3．是否有必要使用肌肉松弛药以便于声门上气道装置的置入及管理相关并发症？

4．是否有必要应用神经肌肉阻滞监测来进行气道管理？

5．是否有必要应用肌肉松弛药以利于手术的进行？如有必要，是哪种手术？

6．术中是否有必要监测神经肌肉阻滞？

7．防治肌肉松弛药残留阻滞作用的策略是什么？

8．在特殊人群中使用肌肉松弛药和逆转剂的适应证及注意事项是什么？

问题1：在无面罩通气困难标准的情况下，是否有必要在注射肌肉松弛药前检查面罩通气的可行性？面罩通气是否有必要使用肌肉松弛药？

PICO. P＝应用肌肉松弛药进行气管插管手术的成年患者，I＝肌肉松弛药(琥珀胆碱、阿曲库铵、维库溴铵和罗库溴铵)，C＝未应用肌肉松弛药，O＝呼吸力学参数(潮气量和气腹压力)。面罩通气是否有必要使用肌肉松弛药？O＝面罩通气质量评分。

推荐1.1—不建议在给予肌肉松弛药之前常规验证面罩通气的可能性。(GRADE 2－)强推荐

推荐1.2—建议使用肌肉松弛药改善面罩通气。(GRADE 2＋)强推荐

证据　为了保证患者的安全性，在低血氧饱和度(SpO2<95%)发生之前需立即进行氧疗以保证患者安全。无论麻醉诱导方案是否应用肌肉松弛药，呼吸暂停持续时间和氧气储备之间的安全界限较窄，尤其是体重指数和耗氧量较高的人群其安全界限范围更窄。在注射肌肉松弛药前检查面罩通气情况，可能导致肌肉松弛药起效时间与其他麻醉药物的起效时间间隔过长，从而延长麻醉诱导时间。

在给出推荐意见时，同时需考虑到：注射肌肉松驰药可延长呼吸暂停的时间，并可能因为无法使用面罩通气而引起血氧饱和度下降；如病情允许，有可能在任何时候唤醒患者。

由于无法进行气管插管而需要唤醒患者的情况极其罕见，也很少有文献记载：在11 257例气管插管的患者中，100例气管插管困难患者中只有2例需要唤醒[14]；698例气管插管合并面罩通气困难的患者中有9例需要唤醒[15]。麻醉诱导后自主通气的迅速恢复并不能阻止血氧饱和度的降低[16]，因此需要始终保持较高的氧储备量。

肌肉松弛药不一定会增加呼吸暂停的持续时间和低血氧饱和度的风险。12名健康受试者给予硫喷妥钠和琥珀胆碱后，有4名受试者在神经肌肉阻滞恢复前血氧饱和度降至80%以下。24名健康受试者静脉注射丙泊酚2.0 mg/kg和瑞芬太尼1.5或2.0 μg/kg后，有5名受试者发生严重的血氧饱和度下降(丙泊酚2.0 μg/kg组4名，瑞芬太尼1.5 μg/kg组1名)[17]。瑞芬太尼剂量从1.0 μg/kg增加到2.0 μg/kg时，显著延长了呼吸暂停时间(270~487 s)，而约10%的患者不能接受气管插管[18]。瑞芬太尼4 μg/kg可获得与琥珀胆碱相当的气管插管条件，但却会导致血压下降和呼吸暂停时间延长(12.8 min vs. 6.0 min)[19]。所有文献均说明了丙泊酚的使用剂量为2.0~2.5 mg/kg。静脉注射2 mg/kg丙泊酚后，以简单指令反应和脑电双频谱指数(BIS)判断意识恢复情况，平均苏醒时间为(529±176) s[20]。然而，苏醒并不意味着丙泊酚对喉部肌肉的作用消失；苏醒后仍可在喉肌检测到丙泊酚浓度在较低水平0.7 μg/ml[21]。应用喉肌电图和膈肌电图评估琥珀胆碱的药效可持续至7~8 min[22]，而加速度神经肌肉功能监测仪则发现其药效持续时间约为12 min[23]，两者差异显著。

减少琥珀胆碱的剂量并不会显著缩短呼吸暂停时间[24]。在使用罗库溴铵后给予正确剂量的舒更葡糖钠[25]，受试者的恢复时间比单独使用琥珀胆碱更快、更可靠[23]。就平均恢复时间(4.7 min)及个体变异性而言，舒更葡糖钠逆转罗库溴铵的效果优于单独使用琥珀胆碱[23]。某些情况下使用舒更葡糖钠逆转神经肌肉阻滞可能会无效，导致需要紧急气管插管[26]。

就无面罩通气困难和/或气管插管困难的患者而言，使用肌肉松弛药是否会影响面罩通气？肌肉松弛药可改善肌肉松弛状态，特别是当使用大剂量舒芬太尼[27]和瑞芬太尼[28]或低剂量的镇静类药物时[29]。5项临床研究应用不同的标准，研究注射肌肉松弛药对呼吸力学的影响，其中2项研究样本量较少(分别为30例和32例)，结果显示应用琥珀胆碱无显著[30]或仅有较弱的影响[31]。对肌肉松弛药的反应个体差异很大，有些患者在肌肉松弛药发挥作用前肌肉已经处于松弛状态。在另外2项研究中(分别为125例患者，其中一些是肥胖患者[32]；210例患者[33])，应用肌肉松弛药后可显著改善面罩通气效果，尽管有19%的患者出现呼吸功能受限[33]。另1项研究中也发现在注射罗库溴铵后，面罩通气也得到改善[34]。

4家医院的数据库中包含492 239例全麻患者，有698例患者(0.4%)合并面罩通气困难和气管插管困难[15]；19例患者应用肌肉松弛药后可改善面罩通气困难，且并未加重。在1项12 225例气管插管困难患者的前瞻性研究中，有90例患者出现面罩通气困难；注射肌肉松弛药后，有56例患者面罩通气得到改善(对其余患者未造成其他损害)[35]。

问题2：为便于气管插管是否有必要使用肌肉松弛药？

PICO. P＝应用肌肉松弛药进行气管插管的成年手术患者，I＝肌肉松弛药(琥珀胆碱、阿曲库铵、顺阿曲库铵、米库氯铵、泮库溴铵、瑞库溴铵、维库溴铵和罗库溴铵)，C＝未应用肌肉松弛药，O＝阳性，适用于根据Cormack-Lehane标准[36,37]或其他有关的肌肉松弛药药效学研究的药物临床研究管理规范(Good Clinical Research Practice，GCRP)[38]，经评估符合气管插管条件的患者；阴性，适用于上呼吸道不适，如咽喉痛、声音嘶哑、声带损伤、咽部损伤、牙齿损伤，以及严重并发症，如气管穿孔、食管插管、吸入性肺病、过敏反应的患者。

推荐2.1—推荐使用肌肉松弛药以利于气管插管。(GRADE 1＋)强推荐

证据　自1999年共识会议以来，有多项研究探讨了肌肉松弛药是否有利于气管插管的问题。基于此，对32项随机对照研究、1项队列研究以及1项系统性评价进行了分析[19,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70]。目前在法国可使用的肌肉松弛药(从旧到新)有琥珀胆碱、阿曲库铵、罗库溴铵、米库氯铵和顺阿曲库铵。未纳入进行拇内收肌监测低于95%有效药物剂量(ED95)的研究。如研究应用了相同的肌肉松弛药的几个不同剂量，则保留最接近2倍ED95的剂量。几个不使用肌肉松弛药方案的研究，仅考虑其最优方案进行二次分析。对总计2 669例患者(最优方案分析：2 339例患者)中的1 247例接受肌肉松弛药和1 422例未使用肌肉松弛药(最优方案分析：1 092例患者)的患者数据进行分析。在未使用肌肉松弛药的患者中，有350例(最优方案分析：283例患者)气管插管条件不佳，发生率为24.6%(最优方案分析：25.9%)。在使用肌肉松弛药的患者中，有51例(4.1%)气管插管条件不佳。队列研究中共有103 784例患者，其中28 201例患者气管插管时没有使用肌肉松弛药，75 583例患者使用了肌肉松弛药；未使用肌肉松弛药时气管插管条件不佳的发生率为6.7%，而使用肌肉松弛药时气管插管条件不佳的发生率为4.5%。该研究明确了未使用肌肉松弛药是气管插管困难的独立危险因素。因此，与未使用肌肉松弛药的方案相比，这些研究同样支持使用肌肉松弛药更有助于气管插管。

推荐2.2—推荐使用肌肉松弛药来减少咽部和/或喉部损伤。(GRADE 1＋)强推荐

证据　气管插管的质量会对患者的临床预后造成影响。Mencke等[56]已确认气管插管质量与术后并发症，如声带损伤和声音嘶哑之间密切相关。对6项随机对照研究中的746例患者(最优方案分析：694例患者)进行分析发现，有90例患者(最优方案分析：65例患者)发生了咽部和/或喉部损伤，发生率为22.6%(最优方案分析：18.7%)；使用肌肉松弛药后，咽部和/或喉部损伤发生率可降至9.7%[42,43,45,56,57,66]。6项研究中均可见咽部和/或喉部损伤发生率降低。不使用肌肉松弛药进行气管插管会增加上呼吸道损伤或患者不适的风险。尽管气管插管条件良好，接近10%的咽部和/或喉部损伤发生率还是同样令人震惊，然而这些并发症也可能是由气管插管条件以外的因素引起的，最重要的因素是气管导管的大小以及气管拔管条件。

推荐2.3—建议使用短效肌肉松弛药进行快速顺序诱导。(GRADE 2＋)强推荐

证据　只要符合适应证，快速顺序麻醉诱导均要求尽可能缩短从意识消失到准确插入气管导管的时间，以避免长时间面罩正压通气，并防止吸入胃内容物。为此，首选起效最快的麻醉药物。当气管插管使用肌肉松弛药物时，也必须满足相同的要求，即在最短的起效时间内产生肌肉松弛作用。传统上用于此适应证的药物是琥珀胆碱，因为其在所有的肌肉松弛药中起效最快、作用时间最短，但该肌肉松弛药副作用多，且其中有些副作用较严重。罗库溴铵是起效时间最快的非去极化肌肉松弛药，已建议作为琥珀胆碱的替代药物。Cochrane数据库的1项荟萃分析比较了应用琥珀胆碱和罗库溴铵后的气管插插管条件，对50项研究(随机对照临床试验或对照临床试验)中的4 151例患者进行分析显示，琥珀胆碱较罗库溴铵提供了更加良好的气管插管条件(RR＝0.86，95%置信区间0.81~0.92，I2＝72%)[8]。在亚组分析中，将1.0 mg/kg琥珀胆碱与剂量大于0.9 mg/kg的罗库溴铵进行比较，没有发现琥珀胆碱的优势。由于不同研究之间存在异质性，故该推荐意见的等级为GRADE 2。

问题3：是否有必要使用肌肉松弛药以便于声门上气道装置的置入及管理相关并发症？

PICO. P＝应用肌肉松弛药进行声门上气道装置置入的成年患者，I＝肌肉松弛药(琥珀胆碱、阿曲库铵、维库溴铵和罗库溴铵)，C＝未应用肌肉松弛药，O＝呼吸力学参数(潮气量、气腹压力)以及喉罩置管定位或恢复气道通畅的成功率。

推荐3.1—不建议常规使用肌肉松弛药以帮助声门上气道装置的置入。(GRADE 2－)强推荐

证据　在不使用肌肉松弛药的情况下，喉罩置入成功率一般很高，常可得到满意的通气效果[71,72]。当用于麻醉诱导的镇静药物与阿片类药物剂量较小时，肌肉松弛药则有助于声门上气道装置的置入[73,74]。未使用丙泊酚作为诱导的麻醉方案置入不良事件发生率很高，而使用肌肉松弛药可降低其发生率[75,76]。没有任何文献报道肌肉松弛药对通气质量有不良影响。由于麻醉方案及其结果具有异质性，文献总体证据等级较低。

推荐3.2—建议在出现声门上气道装置相关的气道阻塞的情况下使用肌肉松弛药。(GRADE 2＋)强推荐

证据　在发生上呼吸道阻塞的情况下，推荐在改变声门上气道装置的大小或调整位置的同时使用肌肉松弛药[77]。必须区分2种临床表现：声门闭合导致不完全的或可逆的上呼吸道阻塞，以及喉部痉挛导致的声门完全闭合[78]。即使大多数注射丙泊酚(0.25~0.80 mg/kg)有效(77%)的前提下，也强烈推荐在喉痉挛时使用肌肉松弛药[79]。在未使用肌肉松弛药时，全身麻醉下的肌肉并不能始终保持完全松弛。此外，阿片类药物会增加肌肉张力[28]。在给予足够的深度麻醉后，发生与喉痉挛无关的声门关闭时，使用肌肉松弛药可有效使其开放。最好的拮抗剂是琥珀胆碱，在所有情况下均有效[80]。此外琥珀胆碱可快速起效，且喉部肌肉对其特别敏感[81]。通常琥珀胆碱是通过静脉注射(1.0 mg/kg)，然而也有学者提出使用肌肉注射，甚至是舌下注射(4.0 mg/kg)[82,83]。阿托品(0.02 mg/kg)对于3岁以下的儿童常可避免心动过缓甚至心脏骤停[80]。熟悉琥珀胆碱的不良反应，并遵守该药的禁忌证非常重要[82,84]。由于喉部肌肉松弛需要低浓度的肌肉松弛药，因此使用非去极化肌肉松弛药也可能达到相当的效果[84]。如果麻醉深度足够，低剂量(罗库溴铵或阿曲库铵0.1~0.2 mg/kg)即足以使声门打开[28,85]。对所有患者使用方法学进行整合可以发现，其可减少与上呼吸道阻塞相关的并发症。及时应用琥珀胆碱和阿托品至关重要，特别是在儿科手术室，因为在使用肌肉松弛药进行气管插管时，可使心脏骤停和严重气道阻塞的发生率降低近一半[86]。

问题4：是否有必要应用神经肌肉阻滞监测来进行气道管理？

PICO. P＝应用非去极化肌肉松弛药进行气管插管的成年患者，I＝肌肉松弛药(阿曲库铵和罗库溴铵)，C＝未监测，O＝根据Cormack-Lehane标准[36,37]或其他有关肌肉松弛药药效学研究的药物GCRP[38]，经评估符合气管插管条件的患者。

无推荐—已有文献数据尚不足以给出在气管插管过程中使用神经肌肉功能监测仪的推荐意见。

证据　在注射罗库溴铵或阿曲库铵后的某个固定时间内，目前尚无研究表明气管插管时进行神经肌肉阻滞监测的利弊，故无推荐意见。

推荐4.1—如应用神经肌肉功能监测仪，监测部位应选择皱眉肌，因为其对肌肉松弛药的敏感性及对神经肌肉阻滞的动力学与喉部肌肉相当。专家意见

证据　与皱眉肌或拇内收肌相比，应用眼轮匝肌来判断气管插管时机，气管插管条件更差[87,88]，气管插管条件较差的情况仅出现在眼轮匝肌监测时。皱眉肌的最大神经肌肉阻滞起效时间与喉内收肌相仿，而眼轮匝肌更接近于对肌肉松弛药更敏感的肌肉[89]。在相同的气管插管条件下，与拇内收肌监测相比，皱眉肌监测可缩短气管插管时间[90,91]。后2项研究表明其使用的眼轮匝肌替代皱眉肌。事实上，该研究评估的仍然是皱眉肌。气管插管时给予适宜剂量的阿曲库铵或罗库溴铵，在开始置入喉镜前等待平均起效时间是为了确保能获得气管插管的最佳条件。

问题5：是否有必要应用肌肉松弛药以利于手术的进行？如有必要，是哪种手术？

PICO. P＝应用肌肉松弛药进行手术的成年患者，I＝肌肉松弛药，C＝未应用肌肉松弛药或中度神经肌肉阻滞，O＝术野质量评分，腹腔镜气腹压力。

推荐5.1—推荐在腹部手术(不管是开腹手术还是腹腔镜手术)中使用肌肉松弛药。(GRADE 1＋)强推荐

推荐5.2—建议在耳鼻喉科激光手术中使用肌肉松弛药。(GRADE 2＋)强推荐

证据　该主题发表的文章大多数与腹部手术有关。在分别涉及腹腔镜前列腺手术、腹腔镜胆囊切除术和子宫切除术的3项研究中，对照组接受安慰剂或低剂量肌肉松弛药，发现术中神经肌肉阻滞显著改善了手术条件[92,93,94]。在腹腔镜手术中，建立气腹时神经肌肉阻滞可能有助于防止与套管插入相关的医源性事故，并增加腱膜闭合过程中套管切口的工作空间。在腹部手术中，深度神经肌肉阻滞可以通过增加暴露视野而改善手术条件，特别是在腹腔镜手术中，视野可得到进一步的扩大[95,96,97]。对于喉部手术，同样发现深度神经肌肉阻滞在术野暴露(外科医生评估)、术中声带运动、术后口腔干燥等方面差异有统计学意义，但术后不良事件发生率差异无统计学意义[98,99]。

无推荐—已有文献数据尚不能给出腹部探查或腹腔镜手术中是否该使用深度神经肌肉阻滞还是中度神经肌肉阻滞的推荐意见。

证据　就手术视野而言，研究已表明深度神经肌肉阻滞可改善手术条件。深度神经肌肉阻滞和中度神经肌肉阻滞对于获得良好或优秀的手术条件的绝对差值是25%，即以手术条件评价，该类研究中1/4的患者可从深度神经肌肉阻滞中获益[100,101,102]。这种差异存在的疑问为哪些患者可从深度神经肌肉阻滞中受益？到目前为止，既往的研究尚未得出结论。但在包含脊柱手术的非腹部手术中，与中度神经肌肉阻滞相比，深度神经肌肉阻滞并未受益[103,104]。尤其在术中不良手术事件或与不良暴露相关的特定事件发生率，尚无临床研究结果表明深度与中度神经肌肉阻滞之间存在差异。由于所有研究的样本量均很少(n＝24~102)，尚不足以得到显著性差异，因而对缺乏差异性的解释应谨慎。故尚不能就降低术中和术后并发症发生率所需的神经肌肉阻滞深度给出推荐意见。专家们只发现少数研究会根据神经肌肉阻滞深度来降低气腹压力：中度神经肌肉阻滞(拇内收肌出现TOF反应1或2次)或深度神经肌肉阻滞(拇内收肌PTC为1或2)。Madsen等[97]的随机试验(n＝14)结果表明，深度神经肌肉阻滞使脐留置针与骶岬之间的距离增加了0.3 cm，差异无临床意义，且研究中并没有评估第一戳孔相关的风险。3项前瞻性研究中也有相关的报道。1项包括67例患者的首个随机试验结果显示，深度神经肌肉阻滞患者的气腹压力降低。研究结果仍然难以解释，因为作者通过监测皱眉肌比较了2种不同程度的深度神经肌肉阻滞，但没有对中度神经肌肉阻滞进行比较，即拇内收肌出现1或2次TOF反应[100]。在另1项包括61例患者的前瞻性研究中，深度神经肌肉阻滞组满足结直肠手术的腹腔内压力(9 mmHg)明显低于中度神经肌肉阻滞组(12 mmHg，P<0.001)[101]。第3项前瞻性研究包括62例胆囊切除术患者，初始气腹压力为8 mmHg，结果显示，在中度神经肌肉阻滞组中，34%的患者需要将气腹压力提高到12 mmHg，而深度神经肌肉阻滞组仅为12%(P<0.05)[102]。最近1项开放标签的前瞻性研究表明，与未使用神经肌肉阻滞相比，深度神经肌肉阻滞可使腹腔内压力降低25%[105]。

问题6：术中是否有必要监测神经肌肉阻滞？

PICO. P＝应用肌肉松弛药进行手术的成年患者，I＝术中注射肌肉松弛药；神经肌肉阻滞监测，C＝没有监测，O＝神经肌肉阻滞程度。

推荐6.1—推荐在术中使用神经肌肉功能监测仪。(GRADE 1＋)强推荐

推荐6.2—建议术中以TOF模式在拇内收肌处刺激尺神经用以监测神经肌肉阻滞深度。(GRADE 2＋)强推荐

证据　当使用肌肉松弛药时，SFAR推荐在整个麻醉过程中监测神经肌肉阻滞深度。本推荐同时适用于手术室和麻醉后恢复室。应用神经肌肉功能监测仪监测神经肌肉阻滞深度比临床评估更准确[106]。为方便与量化肌肉反应，建议通过在手腕拇内收肌处刺激尺神经进行目视或触觉评估[107]。术中的金标准仍然是评估拇内收肌对尺神经TOF的反应。刺激尺神经-拇内收肌后，TOF出现1或2次反应表明肌力恢复至基础的约10%[106]。当机体抵抗力最强的肌肉(膈肌、腹肌)达到深度神经肌肉阻滞时，建议等到拇内收肌对TOF出现的4次反应消失后，采取PTC监测[98,108]。在这种情况下，PTC监测出现1或2次反应表明腹肌完全松弛[108]。TOF刺激面神经视觉评估皱眉肌处肌肉反应，提供了除PTC之外的另一个选择。皱眉肌对肌肉松弛药的神经肌肉阻滞作用与喉内收肌、膈肌等抵抗力较强的肌肉相同。刺激面神经后监测眼轮匝肌可获得与拇内收肌相同的信息[87]，在术中无法对上肢进行监测时可选择。如条件允许，建议尽快转为尺神经-拇内收肌TOF监测，以定量监测恢复时间[109]。加速度肌力监测拇内收肌较目视或触觉评估肌肉收缩更准确[107]。

问题7：防治肌肉松弛药残留阻滞作用的策略是什么？

PICO.问题7.1：P＝应用肌肉松弛药的成年手术患者，I＝肌肉松弛药，C＝肌肉松弛药残留阻滞作用的临床评估，使用或不使用神经肌肉功能监测仪，肌肉对神经肌肉阻滞的敏感性，O＝肌肉松弛药残留阻滞作用：频率、与肌肉松弛药残留阻滞作用相关的并发症。问题7.2-7.7：P＝应用肌肉松弛药的成年手术患者，I＝新斯的明和舒更葡糖钠，C＝是否应用肌肉松弛药逆转剂，O＝定量监测神经肌肉阻滞，从神经肌肉阻滞中恢复。

推荐7.1—建议在拇内收肌处定量监测神经肌肉阻滞深度来诊断肌肉松弛药残留阻滞作用，并在拇内收肌获得TOFr(第4次与第1次TOF反应的比值，T4/T1比值)≥0.9，以减少肌肉松弛药残留阻滞作用。(GRADE 2＋)强推荐

证据　尚无临床监测足以高特异性地检测出肌肉松弛药残留阻滞作用[110]。TOFr必须≥0.9，以减少肌肉松弛药残留阻滞作用[111]。肌肉对肌肉松弛药作用的敏感性不同。对肌肉松弛药高度敏感且恢复缓慢的肌肉，应进行监测。拇内收肌符合该特征，应推荐使用[109]。仅在对尺神经最大刺激下，使用定量神经肌肉功能监测仪监测拇内收肌TOFr，才能评估肌肉松弛药残留阻滞作用[112,113]。肌肉松弛药残留阻滞作用出现且未逆转导致术后前24 h内的发病率和死亡率增加[114]，恢复室严重呼吸事件[115,116]、术后肺炎[117,118]、咽部肌肉功能障碍的风险增加[119]以及从恢复室转出延迟[120]。

推荐7.2—推荐给予非去极化肌肉松弛药后，刺激尺神经，监测拇内收肌TOF反应，等待肌肉松弛自主恢复至TOF反应出现后，再给予新斯的明。(GRADE 1＋)强推荐

证据　由于新斯的明是一种可逆的乙酰胆碱酯酶抑制剂，可增加突触间隙中乙酰胆碱浓度。因此，根据质量作用定律，非去极化肌肉松弛药，即突触后烟碱型乙酰胆碱受体逆转剂，满足以下2个条件，即可阻断其与乙酰胆碱受体的结合：乙酰胆碱浓度足够高；非去极化肌肉松弛药的浓度显著降低。

由于非去极化肌肉松弛药的浓度与神经肌肉阻滞的程度有关，其必须自发地恢复至一定的数值，才能使新斯的明产生有效的逆转作用，如TOFr≥0.9。

在2项研究中确定了存在神经肌肉阻滞时，给予新斯的明的最佳时机。第1项前瞻性随机研究中，63例患者在给予70 μg/kg新斯的明前，根据拇内收肌TOF反应次数分为4组，即1、2、3和4次；顺阿曲库铵诱导神经肌肉阻滞，分别在拇内收肌出现1、2、3和4次TOF反应时注射新斯的明，TOFr达到0.9的时间(中位数和范围)分别为22.2(13.9~44.0)、20.2(6.5~70.5)、17.1(8.3~46.2)和16.5(6.5~143.3) min(差异无统计学意义)；给药20 min后，第1组的14例患者中有5例TOFr达到0.9，第2组的16例患者中有6例TOFr达到0.9，第3组的16例患者中有10例TOFr达到0.9，第4组的15例患者中有11例TOFr达到0.9[121]。

因此，必须等待神经肌肉阻滞程度恢复至TOF视觉或触觉评估至少出现4次反应时，才可以给予新斯的明进行逆转。第2项研究采用类似的方法，分析了罗库溴铵给药后TOFr>0.9所需时间[122]。根据拇内收肌TOF反应次数(1、2、3和4次)和麻醉维持药物(丙泊酚或七氟烷)的不同，将160例患者分为8组，每组20例，新斯的明给药剂量为70 μg/kg。在接受丙泊酚麻醉的患者中，1、2、3和4组TOFr>0.9所需时间(中位数和范围)分别为8.6(4.7~18.9)、7.5(3.4~11.2)、5.4(1.6~8.6)和4.7(1.3~7.2) min(第4组与第1组和第2组相比P<0.05)。在接受七氟烷麻醉的患者中，1、2、3和4组TOFr>0.9所需时间(中位数和范围)分别26.6(8.8~75.8)、22.6(8.3~57.4)、15.6(7.3~43.9)和9.7(5.1~26.4) min(第4组与第1组和2组相比P<0.05)。与七氟烷相比，丙泊酚麻醉时恢复时间显著缩短(P<0.000 1)。新斯的明给药10 min后，当TOF出现4次反应时，所有接受丙泊酚麻醉的患者TOFr均>0.9，而接受七氟烷麻醉的患者中只有11/20(55%)。因此，在丙泊酚麻醉期间，拇内收肌TOF出现4次反应以后，所有患者在注射70 μg/kg新斯的明后，10 min内即可完全逆转神经肌肉阻滞效应。而在七氟烷麻醉下，10 min内并非所有的患者均可完全逆转神经肌肉阻滞效应。这些结果表明，新斯的明逆转神经肌肉阻滞的最佳时机是TOF出现4次反应时，对应的TOFr为≥0.2。

推荐7.3—推荐给予新斯的明时应进行TOF监测，剂量为40~50 μg/kg(理想体重)，不要超剂量使用，在没有肌肉松弛药残留阻滞作用时不要使用新斯的明。见图1。(GRADE 1＋)强推荐

10.3760/cma.j.cn131073.20220525.00702.F001 新斯的明逆转非去极化肌肉松弛药诱导的肌肉松弛药残留阻滞作用的决策流程图

注：经Plaud B，Debaene B，Donati F，Marty J许可改编。Residual paralysis after emergence from anesthesia.Anesthesiology，2010，112：1013-1022.

证据　在给予阿曲库铵进行神经肌肉阻滞后建立其与新斯的明的剂量反应关系，深度神经肌肉阻滞定义为T1/T0比值为0.01，中度神经肌肉阻滞则定义为T1/T0比值为0.1(T1是对TOF模式刺激时出现第1次反应的肌肉收缩值，T0是肌肉松弛药给药前通过较准方法获得的对照值)[123]。新斯的明在10 min后逆转中度神经肌肉阻滞(T1/T0比值＝0.1)和深度神经肌肉阻滞(T1/T0比值＝0.01)，TOFr>0.7所需剂量分别为50±7和(49±6) μg/kg(差异无统计学意义)。因此，在此研究条件下，新斯的明的剂量范围为40~50 μg/kg，在使用罗库溴铵诱导神经肌肉阻滞时也得到一致的结果[124]。

有没有必要增加新斯的明的剂量？阿曲库铵诱导神经肌肉阻滞自发恢复到T1/T0比值0.05~0.10时，27例患者随机分别给予3个剂量的新斯的明(20、40和80 μg/kg)，3组患者TOFr>0.7所需时间(中位数和范围)分别为11.3(9.3~15.7)、8.3(4.1~13.3)和5.2(3.0~14.0) min(20 μg/kg剂量组与其他2组相比P<0.04)，上述结果表明由于新斯的明逆转具有封顶效应，因此没有必要增加新斯的明的剂量[125]。在无肌肉松弛药残留阻滞作用时，已证明了新斯的明对呼吸的影响。在接受罗库溴铵诱导部分神经肌肉阻滞的10名健康受试者中，当TOFr自主恢复到1.0时，给予新斯的明30 μg/kg[126]。该研究的主要目的是评估新斯的明对上呼吸道通畅情况和颏舌肌(喉扩张肌)的肌电活动的影响；分别在神经肌肉阻滞前、TOFr为0.5和1.0以及新斯的明给药后的时点，对健康受试者进行评估。在TOFr为1.0时给予新斯的明：可引起上呼吸道闭合压力显著增加，相对于神经肌肉阻滞前(P<0.002)以及TOFr为1.0但未注射新斯的明前(P<0.02)；颏舌肌肌电活动显著减少，上呼吸道内负压增加，说明颏舌肌扩张功能受损。

然而，在该研究条件下，注射新斯的明后呼吸频率、I∶E、潮气量或TOFr均无显著变化。因此，在神经肌肉阻滞完全恢复(TOFr＝1.0)后给予新斯的明可降低上呼吸道的通畅度和喉部肌群的扩张能力。

推荐7.4—如果肌肉松弛药残留阻滞作用非常轻微，建议将新斯的明剂量减半。(GRADE 2＋)强推荐

证据　近来关于肌肉松弛药残留阻滞作用非常轻微时，是否减少新斯的明剂量有相互矛盾的研究报道。当阿曲库铵诱导神经肌肉阻滞自发恢复到TOFr为0.4或0.6时，比较了3个不同剂量(10、20和30 μg/kg)新斯的明以及安慰剂逆转神经肌肉阻滞的效果[127]。共有120例患者被随机分为8组，每组15例，主要终点是TOFr达到1.0所需时间。当给予0、10、20和30 μg/kg新斯的明后，TOFr 0.4组所需时间(中位数和范围)分别为19(11~30)、11(7~15)、9(9~13)和6(4~11) min，TOFr 0.6组所需时间分别为15(8~20)、6(4~16)、6(4~14)和5(3~7) min。逆转神经肌肉阻滞前TOFr为0.4和0.6时，在10 min内达到TOFr 1.0所需新斯的明的剂量分别为25±11和(24±13) μg/kg。这些结果证实，减少新斯的明剂量可逆转非常轻微的肌肉松弛药残留阻滞作用。

在最近的1项研究中，当顺阿曲库铵或罗库溴铵诱导的神经肌肉阻滞自主恢复到TOFr为0.5(非常轻微的神经肌肉阻滞)时，比较了3个不同剂量(10、20和40 μg/kg)新斯的明以及安慰剂逆转神经肌肉阻滞的效果[128]。共纳入112例患者(15例失访)，每个新斯的明剂量组有12例患者，主要终点是从注射新斯的明或安慰剂到TOFr达到1.0所需时间。当给予0、10、20和40 μg/kg新斯的明后，顺阿曲库铵诱导的神经肌肉阻滞恢复到TOFr为1.0所需时间(中位数和范围)分别为16.8(7.8~29.5)、10.0(5.0~14.2)、6.5(4.5~12.6)和4.3(2.8~5.3) min，罗库溴铵诱导的神经肌肉阻滞恢复到TOFr为1.0所需时间分别为17.5(7.9~37.5)、6.1(4.8~27.8)、6.6(4.3~13.8)和3.8(1.5~6.5) min。给予新斯的明10 min后，顺阿曲库铵诱导神经肌肉阻滞恢复到TOFr 1.0的患者比率分别为15%、50%、83%和100%(0、10、20和40 μg/kg新斯的明组)，罗库溴铵诱导神经肌肉阻滞恢复到TOFr 1.0的患者比率分别为17%、64%、83%和100%(0、10、20和40 μg/kg新斯的明组)。上述结果表明，减少新斯的明剂量没有意义，因此新斯的明的最佳剂量仍然是40 μg/kg。然而，应用大剂量新斯的明逆转非常轻微的肌肉松弛药残留阻滞作用时不可忽视其副作用。在1项60例患者的研究中，给予单剂量维库溴铵后1、2、3或4 h，分别予以2种剂量的新斯的明(20和40 μg/kg)[129]。40例患者接受40 μg/kg新斯的明，其中32例患者的TOFr增加，8例患者的TOFr下降；这些患者在维库溴铵诱导神经肌肉阻滞2 h以上时给予新斯的明，且逆转阻滞前TOFr均>0.9。TOFr下降的持续时间为17.4~52.6 min。给予20 μg/kg新斯的明时未观察到任何影响。因此当维库溴铵诱导的神经肌肉阻滞恢复至TOFr>0.9时，给予新斯的明40 μg/kg可影响神经肌肉传递，导致TOFr降低。

推荐7.5—推荐在新斯的明给药后进行定量监测，直到TOFr≥0.9，见图1。(GRADE 1＋)强推荐

证据　逆转时，神经肌肉阻滞程度越深，新斯的明给药后直至肌肉松弛完全恢复(即TOFr≥0.9)所需时间越长，时间范围为10~30 min[121]。因此，给予新斯的明后，有必要通过神经肌肉功能监测仪来确认神经肌肉阻滞恢复的程度。

推荐7.6—推荐根据理想体重和罗库溴铵诱导的神经肌肉阻滞程度来调整舒更葡糖钠的剂量，见图2。(GRADE 1＋)强推荐

10.3760/cma.j.cn131073.20220525.00702.F002 舒更葡糖钠逆转非去极化肌肉松弛药诱导的肌肉松弛药残留阻滞作用的决策流程图

注：经Plaud B，Debaene B，Donati F，Marty J许可改编。Residual paralysis after emergence from anesthesia.Anesthesiology，2010，112：1013-1022.

推荐7.7—建议在舒更葡糖钠给药后进行定量监测，以发现再箭毒化的可能，见图2。(GRADE 2＋)强推荐

证据　舒更葡糖钠是一种经修饰后的γ-环糊精，可以选择性结合氨基甾类肌肉松弛药(罗库溴铵和维库溴铵)。因为1个舒更葡糖钠分子只能包裹1个肌肉松弛药的分子，所以氨基甾类肌肉松弛药的浓度越高，神经肌肉阻滞程度越深，为了逆转神经肌肉阻滞，所需舒更葡糖钠的剂量就越大。这一基础理论足以解释为什么只有在量化神经肌肉阻滞后才能确定舒更葡糖钠的剂量。因此，神经肌肉阻滞监测至关重要。逆转神经肌肉阻滞所需舒更葡糖钠的剂量根据以下4种神经肌肉阻滞程度确定：

1．轻度神经肌肉阻滞(TOFr＝0.5)：在95%的患者中，0.22 mg/kg的舒更葡糖钠即可在5 min内使TOFr>0.9[130]。

2．中度神经肌肉阻滞(视觉或触觉评估拇内收肌TOF重现为2或4次反应时)：当重现4次TOF反应时，1.0 mg/kg舒更葡糖钠可在5 min内逆转罗库溴铵诱导的神经肌肉阻滞，0.5 mg/kg也同样有效，但逆转神经肌肉阻滞的时间较慢(10 min)[131]；当重现2次TOF反应时，2.0 mg/kg舒更葡糖钠可在5 min内逆转罗库溴铵诱导的神经肌肉阻滞[132,133]。

3．深度神经肌肉阻滞，即PTC计数为1或2时：为了在5 min内逆转0.6或1.2 mg/kg的罗库溴铵诱导的深度神经肌肉阻滞，需要至少4.0 mg/kg的舒更葡糖钠[134]。

4．极深度神经肌肉阻滞：至少需要8.0 mg/kg的舒更葡糖钠，才能在5 min内逆转极深度神经肌肉阻滞(在大剂量1.0或1.2 mg/kg罗库溴铵诱导后3或15 min)[135,136,137]。

舒更葡糖钠的剂量不足可能是导致再箭毒化的原因[138]。因此，在逆转神经肌肉阻滞时，必须根据神经肌肉阻滞程度来调整舒更葡糖钠的剂量。神经肌肉阻滞监测对舒更葡糖钠剂量调整至关重要，而且给予舒更葡糖钠后应继续监测，以防止潜在再箭毒化的发生[138]。老年患者[139]或严重肾衰竭患者(肌酐清除率<30 ml/min)[140]，尤其是在逆转深度神经肌肉阻滞时，舒更葡糖钠的有效性会降低。

问题8：在特殊人群中使用肌肉松弛药和逆转剂的适应证及注意事项是什么？

1．接受电休克疗法的患者

PICO. P＝在电休克疗法中应用肌肉松弛药的成年患者，I＝肌肉松弛药(琥珀胆碱和罗库溴铵)，C＝肌肉松弛药类型，O＝减少与全身性痉挛相关的并发症，不同剂量下的痉挛持续时间。

推荐8.1—建议在电休克疗法中使用短效肌肉松弛药。(GRADE 2＋)强推荐

证据　电休克疗法使用肌肉松弛药的目的是为了预防全身抽搐导致的不良后果，如咬舌、跌倒、脱臼和骨折。短效肌肉松弛药在痉挛发作期间起效快，肌肉松弛作用短暂。系统性评价建议在一线使用琥珀胆碱，如果有禁忌证，可推荐使用短效非去极化肌肉松弛药[141]。在电休克治疗期间，神经肌肉阻滞是必须的，在大多数情况下琥珀胆碱仍然是短效肌肉松弛药的黄金标准。如果确实存在禁忌证，也有病例报道提出了罗库溴铵-舒更葡糖钠的联合用药方案[142,143,144]。

2．肥胖患者

PICO. P＝病态肥胖患者，I＝肌肉松弛药及其逆转剂，C＝不同剂量，肌肉松弛药以及逆转剂，O＝完全逆转的时间，定义为TOFr>0.9。

推荐8.2—建议病态肥胖的患者(BMI≥40 kg/m2)行气管插管时使用短效肌肉松弛药。(GRADE 2＋)强推荐

推荐8.3—根据肥胖患者的实际体重，建议琥珀胆碱的给药剂量为1.0 mg/kg。(GRADE 2＋)强推荐

证据　肥胖患者根据实际体重，按照1.0 mg/kg的剂量给予琥珀胆碱，可以提供良好的气管插管条件[145]。该剂量可提供较深的神经肌肉阻滞且能满足高质量重复气管插管的条件。由于无肌肉抵抗力，声带开放且不动，喉镜置入会更加容易。根据理想体重或瘦体重计算出来的琥珀胆碱剂量，与不良的气管插管条件相关，在放置气管导管时即可感到喉镜插入时出现阻力以及膈肌和/或下肢运动。

推荐8.4—建议根据肥胖患者的瘦体重计算非去极化肌肉松弛药的剂量。专家共识

证据　非去极化肌肉松弛药及其逆转剂均为水溶性药物，主要分布在肌肉和细胞外液中。因此，除琥珀胆碱外，其他肌肉松弛药的剂量应根据瘦体重来计算，肥胖患者的瘦体重剂量要低于正常体重的患者(Janmahasatian公式)[146]。

无推荐—对于行腹腔镜手术的肥胖患者是否需要深度神经肌肉阻滞，已有文献数据尚不足以给出推荐意见。

证据　在腹腔镜手术中，与未使用肌肉松弛药的方案相比，神经肌肉阻滞可以改善手术视野，减少不规则运动，增加手术过程的安全性[94,105]。腹腔镜手术所需的神经肌肉阻滞深度仍然是未解决的问题。与中度神经肌肉阻滞或TOF出现2次反应相比，PTC 1或2的深度神经肌肉阻滞的作用尚未得到证实。只有一项研究表明，腹腔镜结肠切除术患者深度神经肌肉阻滞可降低腹内压，改善手术条件[101]。另有一项研究表明，手术可操作性略有改善，尤其对胆囊切除术患者非常有意义[95]。上述研究均为非肥胖患者，由于目前尚无针对肥胖患者的研究，因此肥胖患者腹腔镜手术中深度神经肌肉阻滞的作用尚未得出结论。

推荐8.5—因存在恢复时间延长以及新斯的明用药后可能发生再箭毒化的风险，建议病态肥胖患者(BMI≥40 kg/m2)根据理想体重调整舒更葡糖钠的剂量。(GRADE 2＋)强推荐

证据　在使用甾类肌肉松弛药时，根据实际体重计算联合使用0.04 mg/kg新斯的明与0.02 mg/kg阿托品，使得肥胖患者恢复时间比非肥胖患者更长[147]。舒更葡糖钠的逆转速度较新斯的明更快[148]。尽管上市说明书中规定舒更葡糖钠的剂量必须符合实际体重，但根据理想体重(女性身高－110 cm，男性身高－100 cm)加上40%(校正体重)计算出来的2.0 mg/kg舒更葡糖钠的剂量，也可以快速逆转TOF出现2次反应的神经肌肉阻滞[149]。对于TOF刺激无反应的深度神经肌肉阻滞，舒更葡糖钠的剂量可增加至4.0 mg/kg。而在这种情况下，根据理想体重调整的剂量仅4 min即可逆转神经肌肉阻滞[150]。

3．儿童

推荐8.6—除了需要快速顺序诱导或使用去极化肌肉松弛药的情况外，建议使用非去极化肌肉松弛药改善儿童静脉麻醉诱导期间的气管插管条件。(GRADE 2＋)强推荐

证据　无论是吸入或静脉麻醉诱导，1999年制定的SFAR共识不推荐在儿童中使用肌肉松弛药。事实上，在法国儿童往往不使用肌肉松弛药[151]，而是复合使用多种镇静药物/阿片类药物[152]。然而，一项针对儿童随机研究的荟萃分析报告中指出，在静脉麻醉诱导中使用肌肉松弛药，可改善气管插管条件[153,154,155,156,157,158,159,160]。此外，在不使用肌肉松弛药的气管插管中阿片类药物或镇静药物的剂量更大，不能忽视其对血流动力学的影响[156,158,161]。一项法国队列研究[162]得到与其相同的结果。2017年12月ANSM针对琥珀胆碱的警示中指出，去极化肌肉松弛药不应用于静脉麻醉诱导，其不是快速顺序诱导的一部分[7]。在法国吸入麻醉诱导过程中，儿童通常不使用肌肉松弛药(92%)[151]。在这种情况下，七氟烷的暴露时间、浓度、影响其代谢的药物(阿片类药物-丙泊酚)，均可影响气管插管质量，也可能影响血流动力学参数[152,163,164,165]。就全麻诱导而言，足够的麻醉深度及呼吸暂停均为气管插管成功的关键条件[166]。但肌肉松弛药可用于吸入麻醉诱导，尤其是婴儿。一项前瞻性随机研究与一项大样本高质量的临床研究中指出，肌肉松弛药的使用可改善气管插管条件和减少不良呼吸事件[86,167]。这些数据表明在儿童吸入诱导麻醉时可使用肌肉松弛药，并证明可从应用该类药物中获益。鉴于儿童过敏反应发生率低且不受重视，需考虑此类人群过敏反应发生的风险[10,168]，麻醉医生应充分掌握儿童神经肌肉阻滞和逆转的相关知识。

推荐8.7—在快速顺序诱导中，推荐在儿童中使用快速起效的肌肉松弛药。(GRADE 1＋)强推荐

推荐8.8—在常规的快速顺序诱导中，建议琥珀胆碱作为儿童快速顺序诱导的一线药物。如琥珀胆碱有禁忌证，则推荐使用罗库溴铵。(GRADE 2＋)强推荐

8.7和8.8的证据　与成人相同，建议缩短儿童气管插管过程中意识消失至凭借气管插管保护上呼吸道的时间[169,170]。幼儿全麻诱导呼吸暂停而不出现低氧血症的持续时间更短，因此必须缩短此时间[171]。使用肌肉松弛药可改善气管插管条件，不推荐麻醉诱导气管插管不应用肌肉松弛药或吸入全麻药。就快速起效的肌肉松弛药而言，专家们仍然推荐琥珀胆碱，并确定了适合各年龄段儿童的琥珀胆碱剂量(<1个月：1.8 mg/kg；>1个月且<1岁：2.0 mg/kg；>1岁且<10岁：1.2 mg/kg；>10岁：1.0 mg/kg)。剂量高于0.9 mg/kg的罗库溴铵可作为琥珀胆碱的替代药物[172]，但需注意2018年舒更葡糖钠尚未获批用于2岁以下的儿童。因此，在琥珀胆碱和罗库溴铵之间的选择将取决于所需神经肌肉阻滞时间、预计气管插管困难及存在或潜在肌肉病变风险。在临床研究中，由于罗库溴铵的快速起效及其提供的气管插管条件，使其成为最常与琥珀胆碱比较的肌肉松弛药[173]，用药剂量为0.6~0.9 mg/kg[172]。

一项回顾性队列研究表明，对于呼吸事件发生风险和气管插管困难相关并发症的发生率，琥珀胆碱与非去极化肌肉松弛药之间差异无统计学意义[174]。最新Cochrane综述评估罗库溴铵和琥珀胆碱用药后的气管插管条件，研究虽存在许多偏倚，但结果显示琥珀胆碱所提供的气管插管条件相当或优于罗库溴铵[8]。因此，这篇综述认为琥珀胆碱应继续作为首选药物(主要是其作用时间更短)，而罗库溴铵仅限于琥珀胆碱有禁忌证的患者[8,84]。琥珀胆碱的禁忌证包括有恶性高热风险、存在横纹肌溶解风险的肌肉疾病、高钾血症及过敏反应[174]。研究已经证实舒更葡糖钠在逆转罗库溴铵诱导神经肌肉阻滞中具有临床价值[175,176]。Won等[175]最近的1项荟萃分析显示，与新斯的明或安慰剂比较，舒更葡糖钠缩短了TOFr≥0.9的平均时间及气管拔管时间。关于过敏反应风险的研究结果存在争议。Reddy等[13]研究表明，琥珀胆碱和罗库溴铵过敏反应的风险相同；Reitter等[177]的研究在附录中引用的结果显示，琥珀胆碱的过敏反应风险更高。阿曲库铵和顺阿曲库铵的过敏反应发生率可能较低，但仍然存在风险[13,178]。此外，舒更葡糖钠导致过敏反应的风险似乎也不可忽视[179,180]。

无推荐—关于儿童使用肌肉松弛药是否更有利于面罩通气、声门上气道装置的置入、减少相关并发症以及外科手术的管理与手术进程，或神经肌肉阻滞监测在气管插管、肌肉松弛药残留阻滞作用中的诊疗价值等，已有的文献数据尚不足以给出推荐意见。

证据　在儿科麻醉中应用肌肉松弛药，其残留阻滞作用的发生率估计为28%，故有必要应用神经肌肉功能监测仪[181]。尚无研究评估肌松逆转剂是否有利于减少不良事件的发生。同样，亦无研究比较不同年龄或有无应用神经肌肉功能监测仪，肌肉松弛药残留阻滞作用的发生率是否存在差异。

4．神经肌肉疾病

PICO. P＝患有神经肌肉疾病的患者，I＝使用不同类型的肌肉松弛药，C＝有无神经肌肉疾病的患者，O＝神经肌肉阻滞程度、副作用、肌肉松弛药残留阻滞作用和逆转剂。

推荐8.9—不推荐患有原发性肌肉损伤(肌肉疾病)或运动终板烟碱型乙酰胆碱受体上调(慢性运动功能障碍)的患者使用琥珀胆碱。(GRADE 1－)强推荐

证据　琥珀胆碱在以下2种情况禁忌使用：在特定的肌肉疾病(肌肉病变和肌肉强直症)，琥珀胆碱会引起横纹肌溶解而导致全身肌肉过度收缩[182]；在运动终板的烟碱型乙酰胆碱受体受损而上调的情况下(运动神经元慢性损伤、广泛和深度烧伤、长期危重症)，琥珀胆碱可在神经和/或肌肉病变形成后的几天内，乃至较长一段时间内引发危及生命的高钾血症[182,183,184]。

推荐8.10—神经肌肉疾病患者使用肌肉松弛药时，建议使用神经肌肉功能监测仪。(GRADE 2＋)强推荐

证据　烟碱型乙酰胆碱受体下调的情况下(肌无力)，虽然不是肌肉松弛药的禁忌证，但已有显著药效学的改变。使用琥珀胆碱后，可观察到耐药反应(效应下降，需要增加剂量才能达到同样的效应)[185,186]。而对非去极化肌肉松弛药而言，敏感性和作用持续时间将会增加，术中所需剂量减少。临床上往往将阿曲库铵和顺阿曲库铵的推荐剂量减少50%~75%[187,188]。降低的剂量与肌无力严重程度相关，建议进行神经肌肉阻滞监测以避免用药过量。肌无力患者在使用肌肉松弛药前，可通过肌电图评估手部小鱼际肌的TOFr，可预测非去极化肌肉松弛药的敏感性。如果在神经肌肉阻滞给药前TOFr<0.9，则对肌肉松弛药的敏感性更大，且剂量必须低于TOFr>0.9的肌无力患者[189]。原发性肌肉损伤对罗库溴铵的敏感性显著增加(按需减少剂量)。一项对比研究显示，在给予0.6 mg/kg罗库溴铵后，Duchenne肌营养不良症患者的起效时间和恢复时间较对照组延长[190]。烟碱型乙酰胆碱受体上调则对非去极化肌肉松弛药的敏感性降低，需要更大剂量才能达到相同的效应[191]。由于纳入的研究受试者样本量较小，因此分级为GRADE 2。

推荐8.11—在神经肌肉疾病患者中，建议使用舒更葡糖钠逆转甾类肌肉松弛药导致的肌肉松弛药残留阻滞作用。(GRADE 2＋)强推荐

证据　肌肉松弛药残留阻滞作用在神经肌肉疾病中的风险增加。新斯的明影响肌无力患者的长期治疗。由于抑制腺体分泌(阿托品)、潜在的节律和传导障碍(两者皆可)、中枢效应(阿托品)、反应缓慢以及对肌肉动作电位的影响(新斯的明)，使得在原发性肌肉损伤患者中使用新斯的明和阿托品很难管理。已有病例报道舒更葡糖钠作为罗库溴铵的逆转剂在神经肌肉疾病患者中的应用[192,193]。在有/无神经肌肉疾病的患者(见推荐7.2)中，舒更葡糖钠的逆转效应和起效时间相当。由于纳入的研究患者样本量较小，因此分级为GRADE 2。

推荐8.12—建议肝/肾衰竭的患者使用苄异喹啉类肌肉松弛药(阿曲库铵/顺阿曲库铵)。(GRADE 2＋)强推荐

证据　在上述情况下，经肝脏或肾脏排泄的肌肉松弛药的药效学会发生改变，其消除会延迟，可导致作用时间延长，特别是在反复注射或持续输注后[194]。此外，在这些人群中药物反应的个体差异会更大，从而增加了肌肉松弛药管理的难度。罗库溴铵主要经尿液和胆汁排泄[195]，因此在肾衰竭和肝硬化患者中其清除率减少[196]，在这些患者中重复注射后，作用时间有很大的可变性[197]。大约一半的阿曲库铵是不依赖器官代谢消除的(霍夫曼效应和酯酶水解)，而另一半则通过器官代谢或排泄[198]，阿曲库铵在有无肝/肾功能衰竭的患者中的药代动力学和药效动力学相似[199,200]。阿曲库铵的活性代谢物—劳丹素，可在肾衰竭患者中累积，但输注长达72 h也未达到引起不良反应的浓度[201]。顺曲库铵是阿曲库铵的十种异构体之一，其消除完全不涉及酶作用[202]，顺阿曲库铵在有无肝/肾功能衰竭的患者中的药代动力学和药效学动力相似[203]。由于顺阿曲库铵比阿曲库铵更有效，因此给药的剂量和产生的劳丹素水平均显著降低。

推荐8.13—肝/肾衰竭患者不论使用何种肌肉松弛药，不推荐改变其初始剂量。(GRADE 1＋)强推荐

证据　在肾衰竭和老年患者中，单剂量的罗库溴铵作用时间延长，但起效时间并未改变[204]。在肝硬化患者中，罗库溴铵初始剂量的阻滞效应降低，因为分布容积的增加，导致血浆药物浓度降低[197]。这种效应在低剂量时尤为显著，但在常规气管插管剂量下并不显著[197]。阿曲库铵[205]和顺阿曲库铵[206]在肝/肾衰竭患者中也是如此。因此，为了确保气管插管期间肌肉松弛药的有效浓度，在肝/肾功能衰竭和肝硬化患者中很有必要给予常规剂量的肌肉松弛药，无需调整剂量。

推荐8.14—肾衰竭患者如需使用舒更葡糖钠，建议给予常规剂量。(GRADE 2＋)强推荐

证据　由于舒更葡糖钠从尿中排出，肾衰竭患者易引起蓄积[196]。然而，临床研究结果表明，在肾功能正常和肾衰竭患者中，同等剂量的舒更葡糖钠的逆转效应保持不变，无任何再箭毒化的风险[207]。舒更葡糖钠和舒更葡糖钠-罗库溴铵复合物均可通过透析消除[208]。

无推荐—已有文献数据不足以给出在老年患者中使用肌肉松弛药的推荐意见。
参考文献
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