硬膜外腔入路自体血补片修复椎管内脑脊液漏技术规范

中华医学会疼痛学分会头面痛学组
Group of Headache and Facial Pain, Pain Branch of Chinese Medical Association
樊肖冲，郑州大学第一附属医院疼痛科，郑州 450052，Email：xiaochong2002@126.com 夏令杰，河南省人民医院疼痛科，郑州 450003，Email：xialingjie@126.com 何非方，浙江大学医学院附属邵逸夫医院疼痛科/颅内低压疾病诊治中心，杭州 310000，Email：hefeifang@zju.edu.cn Fan Xiaochong, Department of Pain Medicine, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China, Email: xiaochong2002@126.com Xia Lingjie, Department of Pain Medicine, Henan Provincial People′s Hospital,Zhengzhou 450003, China, Email: xialingjie@126.com He Feifang, Department of Pain Medicine, Center for Intracranial Hypotension,Sir Run Run Shaw Hospital Affiliated to Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310000, China, Email: hefeifang@zju.edu.cn

椎管内脑脊液漏是导致低颅压综合征的常见原因，其中由于人体脊柱节段硬脊膜先天性发育不良或潜在的结缔组织疾病形成了硬脊膜囊肿、憩室等薄弱结构的破裂，是自发性低颅压的常见原因［1, 2, 3］；另外椎管周围手术、骨刺/骨质增生、腰穿、外伤、椎骨畸形等导致的脑脊液漏也是造成低颅压综合征的原因［4, 5］。传统治疗方法有保守治疗及外科手术治疗，但是保守治疗对于部分患者效果不佳，而外科手术因为创伤较大，临床应用较少。对于卧床及补液等保守治疗后漏口不能自行愈合或保守治疗期间出现颅内出血、颅神经移位等严重合并症的患者，适宜时机选择微创手术方法修复脑脊液漏是治疗低颅压疾病的重要方法［6, 7］。近些年来，在影像学指导下，通过硬膜外腔介入修补椎管内脑脊液漏口技术逐渐应用于临床，目前临床对于单纯椎管内脑脊液漏修复入路以硬膜外入路为主。但由于低颅压患者不同病程、颅内及椎管的继发性结构改变、脑脊液漏口类型、硬膜囊张力的个体差异，硬膜外腔自体血补片（epidural blood patch，EBP）修复椎管内脑脊液漏存在加重脑脊液漏、增加颅内出血、颅内静脉窦血形成、节段性神经及脊髓损伤、硬膜外腔结构或硬膜撕裂、粘连及闭塞性脑脊液漏窦道及颅内神经移位等不良反应发生的可能［6，8, 9］。因此，中华医学会疼痛学分会头面痛学组特制订硬膜外腔入路EBP修复正常硬膜囊张力的椎管内脑脊液漏技术规范，以提高临床疗效，减少神经系统并发症，减少不良事件发生率。

本技术规范的制订主要基于专家组委员前期临床实践的基础及相关文献的检索。检索MEDLINE（PubMed）、Web of Science、万方知识数据服务平台和中国知网数据库，检索词包括“低颅压”“低颅压头痛”“低颅压综合征”“脑脊液漏”“血补丁”等。完成证据检索后，每个临床问题均由专家组委员按照题目、摘要和全文的顺序逐级独立筛选文献，确定纳入符合具体临床问题的文献。完成筛选后进行核对，如存在分歧，则通过共同讨论或咨询第三方协商确定。

 一、EBP概念与作用机制

硬膜外腔入路EBP是指采用硬膜外腔穿刺的方法，将非抗凝自体静脉血注入硬膜外腔来治疗椎管内脑脊液漏的方法［1］。目前EBP治疗作用机制主要包括：（1）直接影响：由于硬膜外腔的填塞（通过硬膜外腔注射非抗凝自体静脉血），导致硬膜外腔压力升高，阻止脑脊液外漏。（2）延迟效应：归因于硬膜外腔注射后造成泄漏部位的实际封堵，随着脑脊液的自然再生和再循环，鞘内空间能够以正常体积进行重构［10, 11, 12］。

 二、适应证与禁忌证

1.适应证：（1）自发性椎管内脑脊液漏，椎管内多发漏点的患者；（2）自发性脑脊液漏，单一漏点经严格保守治疗2周效果不佳的患者；（3）椎管手术后硬膜撕裂脊髓脑脊液漏、腰穿后脊髓脑脊液漏等继发性椎管内脑脊液漏，经保守治疗2周效果不佳的患者。EBP适应证较外科硬膜修补手术更为广泛，尤其对于原发性椎管内脑脊液漏，因其多为累及颈、胸、腰多个节段的广泛性脑脊液漏，EBP可以通过1次手术治疗多个节段的漏点。

2.禁忌证［12, 13］：（1）血小板计数<60×109/L的患者；（2）严重凝血功能障碍的患者；（3）穿刺部位感染的患者；（4）伴有全身系统严重感染的患者；（5）精神异常无法配合的患者；（6）由于外伤等原因体位无法配合的患者。

 三、操作方法及流程 （一）颅脑影像学评估及漏口定位

采用颅脑MRI及颅脑CT等评估颅内低压的颅内继发改变［14］；采用CT/MR脊髓造影、MR脊髓水成像等检查精准定位漏口及硬膜囊张力（本规范适用于正常硬膜囊张力）。

 （二）术前准备

术前完善相关检查，评估手术麻醉风险。了解拟穿刺部位结构，模拟穿刺路径，准备硬膜外穿刺针，手术应在层流手术室进行，避免在消毒不完善的手术室或CT检查室进行，以免发生感染。准备可用于脊髓造影的碘剂。心电监护及开放手术用静脉通路：监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度、心电图，手术时可发生心率及血压变化，必要时停止手术操作，对症处理。严格无菌条件下开放静脉通路准备取血（20G静脉留置针）。

 （三）麻醉方法

通常采取局部浸润麻醉，一般选用0.5%~1%利多卡因或0.25%~0.5%罗哌卡因。可根据情况复合静脉基础麻醉，给予适量的镇静和镇痛，保持患者意识清醒。如昏迷或不能配合可选用全身麻醉。

 （四）手术方法

1.靶向EBP：（1）定义：靶向EBP是指根据漏口位置，以相应漏口节段为靶点进行穿刺注射的方法。术前根据影像学结果评估漏点位置，决定穿刺节段，如颈胸交界处、上胸段、下胸段等。穿刺节段越高，其硬膜外腔隙越小，穿刺风险越大，对于上胸段及颈胸交界段的穿刺建议在CT引导下谨慎穿刺［15, 16, 17］。（2）硬膜外腔穿刺：①穿刺部位选择：单发脑脊液漏漏口，选择尾侧1~2个椎体节段；多发脑脊液漏漏口，如超过6~8个节段，可选择 2个节段穿刺，头侧穿刺点可选择漏口区域。②穿刺操作方法：患者采取俯卧位，胸腹部垫薄枕，常规消毒，铺无菌巾，建议采用后正中入路穿刺，对于硬膜外腔靶向自体血分布最为有利。首先定位上下棘突的中点，局部逐层浸润麻醉后进行穿刺，依次突破皮肤、浅筋膜、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带、椎板间隙、黄韧带，到达硬膜外腔。应避免空气阻力测试，采用结合生理盐水阻力消失法和硬膜外腔造影技术确认穿刺进入硬膜外腔。（3）硬膜外腔造影：硬膜外腔造影可帮助判断是否进入硬膜外腔及直观评估硬膜外腔结构，避免椎旁自体血无效分布。取1 ml造影剂（碘剂与生理盐水1∶1稀释），缓慢经穿刺针推注。影像下确认造影剂沿硬膜外腔分布（沿椎管位置上下扩散，无明显局部聚集，5 min后再次拍摄图像，造影剂仍显影清楚），见图1。（4）硬膜外腔置管：如造影提示无法到达靶向漏口位置，除更换穿刺节段外，可行硬膜外腔置管，但应注意避免暴力置管损伤粘连结构导致新发脑脊液漏。（5）硬膜外腔自体血靶向注射：无菌条件下将预留的自体血混合造影剂（自体血与造影剂比例为4∶1）进行靶向注射，或单纯自体血注射做造影剂替换分布（自体血注射后，漏口部位造影剂消散）。单侧脑脊液漏切勿对侧封堵，以免漏侧硬膜外腔闭塞。腹侧脑脊液漏，务必侧位X线确认分布［6］。每个穿刺点可注射10~20 ml自体血，注意观察患者有无背痛、头痛、恶心及心率、血压变化。硬膜外腔自体血注射时一定要缓慢，避免瞬间压力过大，造成颅压、血压、心率的波动，瞬时压力过大也容易使封堵液沿漏口进入蛛网膜下腔（图2）。

10.3760/cma.j.cn112137-20231113-01085.F001 硬膜外腔造影图像 胸段漏点节段进行硬膜外穿刺，穿刺针到位后，注入造影剂，确认针尖位于硬膜外腔 A：正位图像可见造影剂沿椎管正中上下扩散；B：侧位图像可见造影剂在椎管内上下扩散，5 min后再次透视显影依然清楚 10.3760/cma.j.cn112137-20231113-01085.F002 硬膜外腔自体血注射图像 注入混有造影剂的自体血后，可见血液沿硬膜外腔分布 A：正位图像，可见自体血在椎管内上下扩散；B：侧位图像，可见自体血在椎管内上下扩散，如硬膜外腔无粘连、扩散良好，可见硬膜外前间隙和后间隙显影更强

2.硬膜外腔置管EBP：靶向EBP如高位硬膜外穿刺风险较大，并且有时需多次穿刺，可采用硬膜外腔置管EBP。硬膜外腔置管EBP是指根据漏点位置选择相应较低的位置进行穿刺，穿刺成功后在硬膜外腔置管至最高漏点，依次向尾端进行EBP封堵的方法。目前尚无EBP专用的硬膜外腔导管，有研究采用静脉导管［18, 19］、硬膜外麻醉导管［20, 21, 22］，也有学者利用Racz导管或鞘内导管进行手术［23, 24, 25］。其中Racz导管和鞘内导管有椎管内使用适应证，更推荐使用。

穿刺点一般选择最低漏点尾侧1~2个间隙处或直接选择腰段。采用旁正中斜向上穿刺入路，此入路更安全，也更有利于置管。穿刺针到达硬膜外腔后，经穿刺针置入导管，数字减影血管造影（DSA）机/C臂下验证导管位置，直至导管尖端位于最头侧漏点附近，再次造影确认导管尖端位于硬膜外腔。缓慢推注封堵液（自体血与造影剂比例为4∶1），直至DSA机/C臂下可见头侧漏点完全覆盖，回退导管至封堵液未覆盖的位置，重复前一步骤注入封堵液，直至封堵液完全覆盖漏点区域（图3）。注射过程中应反复询问患者有无头痛、头胀及恶心等不适。注射结束后，拔除穿刺针及导管，无菌敷料覆盖。置管时操作要轻柔，如遇阻力切勿暴力通过，以避免撕裂硬膜造成新的漏口。

10.3760/cma.j.cn112137-20231113-01085.F003 硬膜外腔置管自体血补片技术操作过程图像 A：穿刺针到位后正位图像；B：穿刺针到位后侧位图像；C：经穿刺针向上置管；D：导管尖端到达最头侧漏点后，再次造影，可见造影剂沿硬膜外腔分布；E：缓慢注入适量封堵液，C臂下可见封堵液覆盖颈段漏点区域；F：回退导管至尾侧封堵液未覆盖的漏点区域（箭头所指为导管尖端）；G：再次注入适量封堵液，C臂下可见上胸段漏点区域覆盖；H：重复上一过程，可见中下胸段漏点区域覆盖；I：退出导管，沿穿刺针再次注入适量封堵液，可见腰段漏点区域覆盖 （五）术后观察与处理

术后患者继续保持俯卧位1 h，随后可平卧或侧身。尽量避免咳嗽、打喷嚏，避免过度活动颈腰椎等。避免用力大小便，对症治疗便秘及小便困难，必要时可留置尿管及灌肠。术后应密切注意病情变化，评估头痛、肢体运动及感觉、听觉、视觉改变等，如出现手术部位及肢体疼痛、麻木，需排除颅内出血、椎管内出血、感染等。

术后72 h可缓慢起身，评估病情，如症状无明显改善，考虑仍有活动性脑脊液漏，可于1周后再次进行EBP治疗。术后2周以平卧静养为主，必要时复查脑脊液漏漏口修复及颅内继发改变情况［6, 7，26］。

 四、并发症

严格规范操作的EBP手术并发症发生率低，且多为可逆性。

1. 神经根刺激症状：由于术中硬膜外腔局部血液的注射、凝固、包裹神经根，甚至产生无菌性炎症，术后大部分患者会有一过性神经根刺激症状，活动相应部位脊柱时较明显。一般无需特殊处理，嘱患者减少脊柱活动即可［27］。神经根刺激症状是大部分患者术后需经历的一个过程，应充分对患者进行患教，减少患者焦虑情绪［28］。

2. 蛛网膜炎：该手术的目的是将自体血注入硬膜外腔来治疗脑脊液漏，一旦自体血进入蛛网膜下腔，就可能出现蛛网膜炎，出现类似于蛛网膜下腔出血的反应，如持续性头部胀痛、头晕、恶心呕吐，甚至意识障碍等。其原因可能有两个方面：（1）穿刺时误入蛛网膜下腔未及时发现，将自体血直接注入蛛网膜下腔；（2）由于漏口过大、注射时压力过大或注射自体血总容量过大，造成自体血在硬膜外腔沿漏口渗入蛛网膜下腔。术后应严密观察病情变化，如出现此类症状，应及时进行腰穿，测脑脊液压力，取脑脊液送常规、生化、细胞学检查，必要时进行脑脊液置换并鞘内注射地塞米松。一般及时对症治疗，愈后较好［29］。

3. 医源性硬膜外腔出血：虽然手术是在硬膜外腔注射自体血，但也应小心出现硬膜外血肿。注射的自体血在硬膜外腔均匀分布，对硬膜的压力很快会变小。如果手术时损伤硬膜外腔的血管，可造成硬膜外腔持续性出血，压力持续升高，可在术后数小时内造成渐进性截瘫。术后应密切观察病情变化，一旦出现硬膜外腔出血造成截瘫，应在6 h内开放手术进行椎管减压。为避免该情况发生，术中应尽量避免反复穿刺，避免穿刺针在硬膜外腔反复旋转。

4. 脊髓/神经根损伤：椎管内穿刺操作有可能造成脊髓或神经根的损伤，尤其是高位穿刺应在影像引导下谨慎操作，避免损伤脊髓。一旦出现，应及时使用糖皮质激素和营养神经药物对症治疗［29］。

5. 感染：因手术需从外周静脉抽血，注射到硬膜外腔，尤其应注意无菌操作以避免感染［29］。如发生感染，及时应用抗生素治疗。

6. 脑脊液漏不愈合或不能完全愈合：椎管内脑脊液漏，尤其是原发性脑脊液漏，通常存在多个漏点，国外统计的单次EBP手术有效率约为36%~90%［30, 31］。单次手术效果不佳者，可再次行EBP手术，二次手术仍有约46.5%~78.1%的有效率［31, 32, 33］，二次手术推荐间隔时间1周以上［34］。

7. 反弹性颅内高压：EBP治疗后反弹性颅内压力增高是较常见的一种反应，多表现为卧位头痛、恶心、呕吐及视物模糊等，可见于EBP术中，多为一过性，也可在脑脊液漏口愈合后一段时间持续存在。如头痛明显，需要排除颅内出血或原颅内出血加重，以及颅内静脉窦血栓等。如无上述情况，可予以药物镇痛、乙酰唑胺等对症处理；对于漏口愈合者，可通过头高脚低位评估及缓解症状；对于持续卧位头痛者，评估颅内并发症的同时，可腰穿测压，极少数需要进行腰穿脑脊液引流减压［5，35, 36, 37, 38］。

 五、其他注意事项

穿刺及硬膜外腔注射建议在影像引导下进行，可降低损伤脊髓和神经根的几率，避免误入蛛网膜下腔，术中保证硬膜外腔注射及封堵液分布的准确性。

本规范仅针对正常硬膜囊张力的椎管内脑脊液漏漏口修复，对于合并颅内硬膜下出血、脑疝、颅内静脉窦血栓的低颅压综合征的椎管内脑脊液漏，原位复发型椎管内脑脊液漏，硬膜外腔闭合型椎管内脑脊液漏以及硬膜囊低张力型椎管内脑脊液漏的修复，因涉及椎管内加压及硬膜外腔松解等，根据具体病情，操作有所不同。

执笔者：孔存龙（郑州大学第一附属医院疼痛科）；黄华（浙江大学医学院附属邵逸夫医院疼痛科/颅内低压疾病诊治中心）；邢倩倩（浙江大学医学院附属邵逸夫医院疼痛科/颅内低压疾病诊治中心）

技术规范制订专家组委员（按姓氏汉语拼音排序）：陈建平（山西白求恩医院疼痛科）；程志祥（南京医科大学第二附属医院疼痛科）；董钊（解放军总医院神经内科）；杜冬萍（上海市第六人民医院疼痛科）；段宝霖（青海省人民医院疼痛科）；樊碧发（中日友好医院疼痛科）；樊肖冲（郑州大学第一附属医院疼痛科）；冯智英（浙江大学医学院附属第一医院疼痛科）；顾楠（空军军医大学西京医院疼痛科）；何非方（浙江大学医学院附属邵逸夫医院疼痛科/颅内低压疾病诊治中心）；何睿林（广西医科大学第二附属医院疼痛科）；贺永进（天津市第一中心医院疼痛科）；胡永生（首都医科大学宣武医院功能神经外科）；黄佑庆（昆明医科大学第二附属医院疼痛科）；江昊（福建医科大学附属第一医院疼痛科）；金毅（解放军东部战区总医院疼痛科）；李水清（北京大学第三医院疼痛科）；林福清（上海市第十人民医院疼痛科）；刘广召（河北医科大学第二医院疼痛科）；马柯（上海交通大学医学院附属新华医院疼痛科）；申文（徐州医科大学附属医院疼痛科）；宋涛（中国医科大学附属第一医院疼痛科）；孙涛（山东第一医科大学附属省立医院疼痛科）；陶高见（南京鼓楼医院疼痛科）；陶蔚（深圳大学附属华南医院神经外科）；王德全（新疆维吾尔自治区人民医院疼痛科）；王立奎（安徽医科大学第一附属医院疼痛科）；王亚平（中南大学湘雅二医院疼痛科）；吴大胜（吉林省人民医院疼痛科）；夏令杰（河南省人民医院疼痛科）；肖红（四川大学华西医院疼痛科）；谢朝晖（兰州大学第一医院疼痛科）；徐仲煌（北京美中爱瑞肿瘤医院肿瘤康复中心）；杨东（华中科技大学同济医学院附属协和医院疼痛科）；杨立强（首都医科大学宣武医院疼痛科）；杨晓秋（重庆医科大学附属第一医院疼痛科）；姚旌（贵州医科大学附属医院疼痛科）；俞文华（杭州市第一人民医院神经外科）；张达颖（南昌大学第一附属医院疼痛科）；张丹（浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经内科）；郑拥军（复旦大学附属华东医院疼痛科）；周华成（哈尔滨医科大学附属第四医院疼痛科）
参考文献
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