尿道损伤中最常见的部位是尿道球部。受伤时，尿道球部被耻骨联合压迫，导致尿道破裂，最常见于骑跨伤，偶见刺伤、枪伤。前尿道其他部位的损伤见于暴力伤、动物咬伤、尿道异物和医源性损伤等^[4,5,6]。

车祸伤导致骨盆骨折是男童后尿道损伤的主要原因，男童骨盆骨折合并尿道损伤的发生率约10%^[7,8]。其他致伤原因包括重物砸伤、摔伤、火器伤（枪伤、爆炸伤）、尿道异物损伤、医源性损伤等。

逆行尿道造影（retrograde urethrography，RUG）是诊断尿道损伤的金标准，当患儿生命体征不稳定时，可以等患儿病情稳定再行RUG^[9,10]。RUG有助于区分前或后尿道损伤、判断部分或完全尿道断裂。RUG操作时，为避免股骨的干扰，患儿取45°斜卧位，位于身体下方的一侧下肢膝关节屈曲，以利于后尿道显示，将导尿管插入尿道内2~3 cm，缓慢注入造影剂后摄片，若部分造影剂外溢且能进入膀胱则考虑为部分尿道断裂，若造影剂全部外溢且不能进入膀胱则为完全尿道断裂^[11,12]。后尿道损伤可致造影剂外渗到尿生殖膈以上，应与腹膜外膀胱破裂相鉴别，需行膀胱穿刺造影辅助诊断，若膀胱向上移位且膀胱壁完整，则考虑为尿道损伤^[12]。

陈旧性尿道损伤可经耻骨前膀胱穿刺造影或RUG联合膀胱造瘘，明确尿道狭窄或闭锁的部位及长度。患儿同样取45°斜卧位，经膀胱穿刺或造瘘管注入造影剂，嘱患儿行排尿动作，以便后尿道扩张，造影剂充盈。自尿道外口置入尿管至受阻停止，自导尿管注入2~3 ml造影剂充盈远端尿道，再嘱患儿行排尿动作，进行摄片以显示尿道狭窄或闭锁的部位、长度以及远近端尿道情况。如果患儿排尿动作时膀胱颈不能很好地打开或其依从性差不行排尿动作，可能会因近端狭窄或闭锁段尿道无造影剂充盈，导致判定狭窄或闭锁段的长度过长；而当不完全吸收的血肿腔像尿道一样充满外溢造影剂时，则可能低估狭窄或闭锁段的长度^[14]。

CT可以快速而清晰地检出腹腔内损伤，但不能替代膀胱尿道造影。与RUG相比，MRI在延迟尿道修复时能更准确测量尿道狭窄段的长度及评估纤维化程度，以及判断有无假道。对于复杂病例，MRI可进一步评估直肠与尿道的关系，为避免术中直肠损伤提供解剖学依据。但因学龄前儿童行MRI时需使用镇静药物，故不推荐常规行MRI^[3,15]。

B型超声在损伤早期可以指导膀胱造瘘管的放置，但是其无法显示尿道损伤周围软组织关系，故对尿道损伤诊断意义不大。但在延迟修复时经验丰富的超声医生可评估尿道狭窄长度、纤维化程度及有无假道。

为避免尿道造影对尿道缺损长度的评估误差，陈旧性后尿道损伤手术修复前建议顺行尿道膀胱镜检查和经膀胱造瘘逆行膀胱镜检查^[15,16]。

推荐意见3：约10%骨盆骨折合并后尿道损伤。患儿存在相关外伤史、伴随尿道损伤的临床表现、X线平片存在骨盆骨折或耻骨联合分离时，应高度怀疑尿道损伤。（证据等级：B；推荐强度：1级）

推荐意见4：RUG是早期尿道损伤诊断的金标准，为避免股骨的干扰，患儿应取45°斜卧位摄片观察，位于身体下方的一侧下肢膝关节同时屈曲。（证据等级：C；推荐强度：1级）

推荐意见5：后尿道损伤可致造影剂外渗到尿生殖膈以上，应与腹膜外膀胱破裂鉴别，需行膀胱穿刺造影辅助诊断。（证据等级：B；推荐强度：1级）

前尿道部分断裂，不伴阴茎海绵体损伤，此时尿道造影表现为尿道及膀胱显影，前尿道损伤处存在造影剂外溢（图1），留置导尿管10~14 d后，基本可自行愈合。前尿道完全断裂，没有长段组织缺损时，患儿会阴外观呈现出阴茎和阴囊血肿、尿道口出血等表现（图2），通过尿道吻合术进行治疗（图3），仅约2%的患儿会出现尿道狭窄；当尿道缺损较长或明显发生感染（尤其是咬伤），患儿应先行膀胱造瘘，并延期行尿道缺损修复^[4,20]。

PFUI多合并其他脏器损伤，急诊期应优先处理危及生命的脏器损伤，膀胱造瘘引流尿液，待生命体征平稳后处理尿道损伤。

后尿道部分断裂，可只行膀胱造瘘，随诊观察，多数尿道损伤可自行愈合，不必再行手术治疗。

男童后尿道完全断裂时，修复较成人更加复杂且疗效不确定，影响修复效果的因素包括：①高位尿道近端断端周围致密纤维化，儿童骨盆小，手术视野不容易暴露；②儿童PFUI尿道缺损长；③常伴随膀胱颈、前列腺和膜部尿道损伤；④儿童尿道管径细^[1,3,15]。因此修复男童PFUI是儿童泌尿外科最困难、争议最多的疾病之一，治疗方法及手术时机均未统一^[21]。

成人治疗完全后尿道断裂的方式包括：①尿道会师术；②急诊经会阴部尿道修复；③急诊耻骨上膀胱造瘘，二期经会阴或经会阴联合耻骨入路行尿道修复。尿道会师术操作较为简单，成人应用较广泛。但儿童组织稚嫩、尿道管径细、近端尿道断端形态不规则，因此尿道会师术中很难整齐吻合尿道断端；同时可能加重尿道和血管神经损伤，尿道狭窄、勃起功能障碍、尿失禁等并发症也可能发生。Routh和Husmann^[19]的研究中儿童早期行尿道会师的成功率几乎为0%。青春期前儿童不宜行尿道会师术^[1,3,16,21]。对于青春期后的后尿道外伤男孩，经验丰富的医疗中心可尝试行尿道会师，即使不能一次性解决尿道通畅的问题，也能缩短尿道断端距离，为二次手术创造条件。目前多数研究认为，如果前尿道有足够的血液供应，尿道两断端黏膜-黏膜无张力吻合是手术治疗尿道损伤的金标准^{[1,3,8,14,15,16,21]}。

由于男童尿道损伤独特的解剖特性，越来越多的学者提倡急诊期或早期经会阴行尿道修复^{[21,22,23,24,25]}。因为伤后早期尿道断端弹性好，血运佳，容易在无张力的状态下吻合。并且由于手术可及时清除尿道断端和耻骨后血肿，降低了血肿的感染风险和组织机化形成瘢痕的程度，因此术后不易发生尿道狭窄和闭锁，减少手术次数。特别是对于合并膀胱颈撕裂的患儿更推荐早期修复，若早期仅行膀胱造瘘，后期可能存在尿道缺损长、修复困难、甚至行尿流改道的风险。北京儿童医院1994年3月至2016年6月急诊经会阴行尿道吻合术55例，51例患儿一次手术即痊愈，仅4例术后出现尿道狭窄，后经尿道镜内切开治愈^[21]。推荐在患儿病情稳定后急诊期（受伤2 d内）或早期（受伤2~14 d）由经验丰富的小儿泌尿外科医师行经会阴尿道修复。手术时由耻骨上打开膀胱前壁（图4）；在会阴部中线行倒"Y"形切口（图5），经中线切开球状海绵体肌并游离球部尿道（图6），在球膜部交界处找到尿道远端断端；从膀胱内向尿道内口插入10F导尿管约5 cm，于膀胱内食指尖抵住尿道内口向会阴部施压，使上移的膀胱和前列腺充分复位。膀胱复位后尿道近侧断端能够在会阴部切口显露清晰（图7），可在直视下行两断端斜吻合，如果断端吻合仍有张力，需向远端游离远端尿道，或部分切开阴茎海绵体脚会合处。硅胶导尿管尿道内留置3周，同时行膀胱造瘘；会阴切口留置皮片引流2 d；应避免耻骨后探查且不向头侧牵拉膀胱前列腺，以避免损伤勃起神经，减少勃起功能障碍^{[25,26,27,28]}。对于术中吻合口存在明显张力或者瘢痕体质倾向的患儿，可适当延长留置导尿管至4~5周，预防术后吻合口狭窄。尽管建议急诊或早期行尿道修复，但手术须具备后尿道吻合指征和基本条件（患儿一般情况稳定、其他合并外伤已处理、医师经验丰富）；否则急诊仅建议膀胱造瘘^[21]。

而当患儿生命体征不平稳、组织广泛受损或医疗条件有限时，建议急诊只行膀胱造瘘，伤后3~6个月再行尿道修复手术。单纯膀胱造瘘的优点在于：①手术简单、迅速，利于处理其他合并创伤；②无需行耻骨后探查，避免了向头侧牵拉前列腺和膀胱，减少勃起功能障碍和尿失禁的发生率；③不暴露耻骨后血肿，血肿可逐渐吸收，继发感染率降低。但单纯膀胱造瘘会使膀胱及近端尿道向后上回缩，尿道断端并未得到及时牵引和复位，两断端之间会形成瘢痕，若合并膀胱颈损伤，远近端闭锁段长，特别是合并尿道直肠瘘时，二期修复更为困难^[25,26]。二期尿道修复应根据尿道狭窄或闭锁段的长度选择入路，包括经会阴入路和经耻骨与会阴联合入路。经会阴切口的手术要点与早期修复入路相同，不同的是为了缩短两断端吻合距离，包括球部尿道在内的远端尿道应充分游离，最远端可达阴茎阴囊交界部。在球膜部交界部游离出远端尿道断端后，充分切除与近端尿道断端之间的陈旧瘢痕组织。在尿道内口置入10F尿道探子作为指引，暴露近端尿道断端，围绕近端断端尿道周围进一步环形游离周围瘢痕组织，使近端尿道断端充分显露，如果尿道两断端吻合有张力，通过切除耻骨联合下缘和中线切开阴茎中隔（两侧阴茎海绵体脚会合处）可减小两尿道断端距离，降低吻合尿道的张力，直视下完成尿道黏膜端端吻合。能否经会阴入路完成尿道吻合与尿道缺损的长度和尿道断裂的位置有关，随着手术技术的成熟，越来越多的儿童PFUI经会阴入路成功修复并被推荐^{[1,3,14,15,29]}。Sreeranga等^[1]报道181例男童PFUI，尿道缺损平均长度为2.8 cm，范围在2.5~3.2 cm，88.4%（160/181）经会阴行尿道修复，80.1%（145/181）未发生并发症。撒应龙等^[29]报道了包括儿童在内5 000例男性PFUI经会阴入路行尿道修复，总体成功率为92.2%（4 608/5 000）。Wang等^[30]报道22例男童PFUI经会阴入路行尿道修复，成功率为90.9%（20/22），尿道缺损长度最长为5.5 cm。如果近端后尿道因膀胱向头侧牵拉明显移位，不能从会阴部暴露，则需选择经耻骨与会阴联合入路手术。切除耻骨联合头侧3/4段可以充分显露近端尿道的断端，选择在耻骨后进行尿道端端吻合。如果尿道缺损过长，可取包皮或阴囊皮肤岛状皮瓣代尿道，一期于会阴行尿道造瘘术，二期再行尿道修复。对于膀胱颈撕裂且尿道缺损长的陈旧性尿道损伤行可控性尿流改道^[31]。

推荐意见6：后尿道部分断裂，只行膀胱造瘘或留置Foley导尿管，多数尿道损伤可自行愈合。（证据等级：C；推荐强度：1级）

推荐意见7：后尿道完全断裂的青春期前男童不推荐行尿道会师术，而经会阴入路行尿道端端无张力吻合为首选途径。（证据等级：B；推荐强度：1级）

推荐意见8：当患儿一般情况平稳、其他合并外伤已得到有效控制、小儿泌尿外科医师经验丰富时，建议对后尿道完全断裂患儿行急诊或早期行尿道修复；患儿生命体征不平稳、组织广泛受损或医疗条件有限时，建议急诊行单纯膀胱造瘘，二期行尿道修复手术。（证据等级：C；推荐强度：1级）

推荐意见9：二期尿道修复手术入路与尿道缺损的长度和尿道断裂的位置有关，绝大多数尿道缺损（尤其是缺损<3 cm）可经会阴入路行尿道修复，切开阴茎中隔和切除部分耻骨联合下缘能够缩短尿道吻合的距离。（证据等级：B；推荐强度：2级）