混合型高脂血症基层诊疗中国专家共识（2024年）

《混合型高脂血症基层诊疗中国专家共识（2024年）》编写专家组
Expert Group on Chinese Expert Consensus on the Diagnosis and Treatment of Mixed Hyperlipidemia in Primary Care(2024)
黄榕翀，首都医科大学附属北京友谊医院心内科，北京 100050，Email：rchuang@ccmu.edu.cn Huang Rongchong, Department of Cardiology, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China, Email: rchuang@ccmu.edu.cn

心血管疾病是目前人类主要死亡原因之一，而动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular diseases，ASCVD）是主要的致死性心血管疾病之一［1］。值得注意的是血脂异常是ASCVD的第三大危险因素［2］，尽管患者接受了目前的最佳治疗，仍可能存在心血管事件残余风险。因此，需要进一步深入探索血脂异常管理和治疗策略，以提供更为全面和个性化的治疗方案，最大限度地降低此类患者的心血管风险。《中国心血管健康与疾病报告2022》中将血脂异常定义为至少存在一项血脂指标异常，包括总胆固醇（total cholesterol，TC）≥6.22 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）≥4.14 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）<1.04 mmol/L、甘油三酯（triglycerides，TG）≥2.26 mmol/L，或正在服用调脂药物［3］。研究显示我国血脂异常的患病率从2002年的18.6%上升至2019年的33.8%［3］。根据我国分类标准，血脂异常分为高TC血症、高TG血症、混合型高脂血症和低HDL-C血症［4］。

研究表明LDL-C升高是ASCVD的主要致病因素之一［5］。目前血脂管理相关指南/共识均推荐以降低LDL-C为主的治疗策略，并为超高危人群设定了更为严格的目标，即LDL-C<1.4 mmol/L，且比基线水平降低50%［6, 7］。然而，研究显示即使LDL-C达标，患者仍具有心血管疾病残余风险，富含TG的脂蛋白及其残粒是残余风险的关键原因［8, 9］。因此，在强调他汀类药物和联合用药降低LDL-C同时，还应重视其他类型的血脂异常，如筛查和干预合并TG升高的血脂异常患者。混合型高脂血症特指血清中胆固醇和TG同时升高的情况，与单一胆固醇或TG升高相比，此类患者ASCVD的风险更高且治疗更为复杂［10］。然而，目前相关证据相对不足，国内尚缺乏专门针对混合型高脂血症患者的血脂管理指南或共识，基层医务人员在认识和管理这类患者方面经验不足。

基于此，由来自我国心血管内科学、全科医学、老年医学、中医学、药学、流行病学等领域的专家组成了共识编写专家组，在国内外成人血脂管理指南/共识及相关科学证据的基础上，系统综述了混合型高脂血症的流行病学特征、发病机制、临床表现、诊断和治疗管理等，并提出了基于最新证据和指南的建议。旨在帮助基层医务人员更有效地筛查和管理混合型高脂血症患者，从而降低ASCVD的发生风险，改善患者生活质量。

 一、流行病学特征

目前国内外缺乏关于混合型高脂血症的直接的流行病学数据。2014年DYSIS CHINA研究纳入了25 697例至少接受一种降脂药物治疗的患者，治疗3个月后发现LDL-C未达标的患者中33.4%存在HDL-C降低和/或TG升高［11］。加拿大初级保健哨点监测网络2015年的数据显示在111 726名20~75岁的成年人中混合型高脂血症患者达8%［12］。法国一项研究调查了2 544例接受降脂治疗的人群（平均年龄65.8岁），结果显示混合型高脂血症患病率为10.2%［混合型高脂血症的诊断标准中，TG≥1.7 mmol/L（150 mg/dl），LDL-C升高则是依据不同心血管疾病风险等级而定］［13］。

 二、发病机制

根据病因混合型高脂血症可分为原发性和继发性。原发性高脂血症主要是由基因突变引起，多具有家族聚集性，遗传倾向明显。多个与脂质代谢相关的基因，如低密度脂蛋白受体（LDL-R）基因、载脂蛋白（Apo）基因（ApoA、ApoB、ApoC、ApoE）以及脂蛋白脂酶（lipoprotein lipase，LPL）基因等，均参与调控血脂生成及其代谢［14］，这些基因功能缺失型突变，会增加个体发生高脂血症风险，而后天不健康的生活方式，如高脂饮食、吸烟、过量饮酒、缺乏运动，则加重血脂异常水平。继发性高脂血症是由于其他疾病导致的血脂异常，影响血脂合成和代谢的疾病均可导致血脂异常。血脂来源有2条途径，包括膳食脂肪摄入和肝脏内源性合成。过量摄入脂肪是血脂水平升高的危险因素之一，摄入富含胆固醇和饱和脂肪酸的饮食会引起胆固醇升高［15］。肝脏在血脂代谢中发挥着关键作用，其功能障碍可能引起甘油三酯和胆固醇水平升高［16］，这在肝硬化和病毒性肝炎等肝脏疾病中尤为常见。胰岛素抵抗是混合型高脂血症的另一个常见原因［17］，其通过增强脂肪组织中激素敏感脂肪酶活性，促进甘油三酯分解，释放游离脂肪酸，从而导致血脂水平升高。此外，胰岛素抵抗还能通过增加肝脏极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）生成和抑制LDL-R表达，干扰血脂正常代谢［18］。糖尿病、肥胖、甲状腺功能减退、多囊卵巢等患者均存在胰岛素抵抗，因此他们也常合并混合型高脂血症。此外，某些药物，包括噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、雌激素-黄体酮避孕药和抗逆转录病毒药物等，也可能导致血脂异常。

 三、定义、诊断与评估 （一）定义、诊断标准

混合型高脂血症是一种特殊类型的血脂异常，是指血清中的TC（或LDL-C）和TG均超过正常值上限。

诊断标准：①TC≥5.20 mmol/L；②LDL-C≥3.4 mmol/L；③TG≥1.70 mmol/L。当检测结果满足①+③或②+③时，可诊断为混合型高脂血症［6］。

 （二）血脂异常筛查

血脂异常的早期识别和持续监测对于ASCVD预防和治疗至关重要［6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19］。我国成人血脂异常患病率持续升高，然而我国居民血脂异常检出率、知晓率仍较低［6］，提高公众对定期血脂检测的认知是预防ASCVD的关键。建议将血脂检测纳入全人群常规体检项目，包括儿童和青少年。

血脂检测项目主要包括TC、LDL-C、HDL-C和TG。筛查策略建议如下：①20~40岁的成年人应至少每5年检测1次血脂；②≥40岁的成年人应每年检测1次血脂；③ASCVD患者及其高危人群应每3~6个月检测1次血脂；④因ASCVD住院患者应在入院时或入院24 h内检测血脂；⑤上述人群应至少检测1次脂蛋白（a）［Lp（a）］［6，19］。

重点筛查对象：①既往诊断ASCVD的患者；②具有多个ASCVD危险因素（包括高血压、糖尿病、吸烟、肥胖或超重、胰岛素抵抗、代谢相关脂肪性肝病、慢性肾脏病等）的人群，此类人群容易合并高TG血症，同时应重视检测TG［20］；③有早发心血管疾病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前罹患缺血性心血管疾病），或已知家族性高脂血症患者；④出现皮肤或肌腱黄色瘤、跟腱增厚表现的患者［6，19，21］。

 （三）心血管疾病风险评估

心血管疾病风险评估是制定血脂管理策略的前提和基础。国际上广泛采用的风险评估工具包括欧洲血脂异常治疗指南提出的SCORE心血管风险量表、加拿大心血管预期寿命模型、冠状动脉钙化评分以及美国汇集队列方程等［22, 23, 24］。针对我国人群血脂特点和慢性疾病谱，本共识推荐采用《中国血脂管理指南（2023年）》（以下简称“新指南”）中的“中国成人ASCVD总体发病风险评估”方法，该方法是基于我国人群长期队列研究数据得出的［6］。

首先，按照是否患有ASCVD分为一级预防和二级预防两种情况。

在接受二级预防的ASCVD人群中，把发生过至少2次严重ASCVD事件或发生过1次严重ASCVD事件合并至少2个高危因素者列为超高危人群，其他列为极高危人群。

对于无ASCVD人群，具有以下3种情况之一直接认定为高危人群，无需进行10年ASCVD发病风险评估：①LDL-C≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/L；②年龄≥40岁的糖尿病患者；③慢性肾脏病（CKD）3~4期。不符合上述3种情况的个体，应进行10年ASCVD发病风险评估。根据LDL-C水平、高血压及其他ASCVD危险因素数量，将风险分为21种组合，10年发病平均风险<5%、5%~9%和≥10%分别定义为低危、中危和高危。对于中危且年龄<55岁的个体，建议进行ASCVD余生风险评估。详见图1。

10.3760/cma.j.cn114798-20240523-00476.F001 中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图<sup>［<xref ref-type="bibr" rid="R6">6</xref>］</sup>

注：ASCVD 动脉粥样硬化性心血管疾病，LDL-C 低密度脂蛋白胆固醇，TC 总胆固醇，CKD 慢性肾脏病，HDL-C 高密度脂蛋白胆固醇，BMI 体重指数，ACS 急性冠状动脉综合征，CABG 冠状动脉旁路移植术，PCI 经皮冠状动脉介入治疗；评估10年ASCVD风险时，<5%为低危，5%~9%为中危，≥10%为高危；危险因素的水平均为干预前水平；a 危险因素包括吸烟、低HDL⁃C、年龄≥45/55岁（男性/女性）；1 mmHg=0.133 kPa

鉴于临床情况复杂，特别是中危人群是否启动他汀类药物治疗有时难以确定，建议结合ASCVD风险增强因素（表1）进行综合判断，风险增强因素越多，越倾向按高危人群处理。

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动脉粥样硬化性心血管疾病风险增强因素［6］

类别 具体因素
靶器官损害 冠状动脉钙化≥100 AU
超声示颈动脉内膜中层厚度≥0.9 mm或存在颈动脉粥样斑块
踝/臂血压指数<0.9
左心室肥厚：心电图Sv1+Rv5（Rv6）电压>3.8 mV，或超声心动图示左心室质量指数>109/105 g/m2（男性/女性），或室间隔厚度≥11 mm
血清生物标志物 非HDL-C≥4.9 mmol/L
ApoB≥1.3 g/L
Lp（a）≥500 mg/L
TG≥2.3 mmol/L
高敏C反应蛋白≥2.0 mg/L
其他 肥胖或腹型肥胖、早发心血管疾病家族史［发病年龄<55/65 岁（男性/女性）］等

注：HDL-C 高密度脂蛋白胆固醇，ApoB 载脂蛋白 B，Lp（a）脂蛋白（a），TG 甘油三酯

 四、治疗与综合管理 （一）降脂靶点目标值

本共识推荐LDL-C作为混合型高脂血症的首要干预靶点，非HDL-C和TG作为次要干预靶点。目前国内外相关指南建议根据个体ASCVD风险等级设定LDL-C治疗目标值，而LDL-C下限值并未作出推荐［6，22］。设定适宜的LDL-C目标值有助于优化治疗风险获益比，改善医患沟通效果，提高患者治疗依从性［21］。不同风险等级个体的血脂管理目标值详见表2。

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不同风险等级的ASCVD患者降脂靶点目标值（mmol/L）

ASCVD风险等级 LDL-C 非HDL-C TG
低危 <3.4 <4.1 <1.7
中、高危 <2.6 <3.4
极高危 <1.8，且较基线降低幅度>50% <2.6
超高危 <1.4，且较基线降低幅度>50% <2.2

注：ASCVD 动脉粥样硬化性心血管疾病，LDL-C 低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C 高密度脂蛋白胆固醇，TG 甘油三酯

 （二）生活方式干预

生活方式干预是混合型高脂血症患者管理的重要组成部分，尤其是合理膳食、体重控制和增加身体活动可显著改善血脂水平。

1.合理膳食：合理膳食对调节血脂水平至关重要。建议每日油脂摄入量控制在20~25 g以内，优先选择不饱和脂肪酸（如植物油和鱼油）替代动物脂肪和棕榈油，并避免摄入反式脂肪酸，这有助于降低冠心病风险［25］。此外，限制膳食胆固醇摄入量（每日低于300 mg）可降低TC、LDL-C水平，进而降低心血管疾病和全因死亡风险［26］。应增加富含ω-3脂肪酸食物（如鱼类、坚果等）的摄入量，以降低TG水平，降低心血管不良事件风险［27］。摄入蔬菜和水果对降低LDL-C水平有益［28］，而富含膳食纤维的食物（如燕麦、大麦、豆类、苹果和柑橘类水果等）有助于降低血清TC和LDL-C，同时对血压和血糖控制、体重管理、免疫功能提升等均具有积极作用［29］。推广健康膳食模式，如终止高血压膳食疗法和地中海饮食，已被证实能有效降低TC和LDL-C水平，降低心血管疾病风险［30, 31, 32, 33］。

2.身体活动：规律的有氧运动对提升HDL-C水平、降低TG及小而密LDL颗粒浓度具有积极作用，这有助于改善心血管疾病预后［34］。成年人每周应至少进行150 min中等强度运动或75 min高强度运动，以有效降低心血管疾病风险。应根据代谢当量（metabolic equivalent，MET）判断运动强度，1~ <3 MET为低强度，3~<6 MET为中等强度，≥6 MET为高强度。MET指安静休息时身体活动的能量代谢水平，表现为单位时间能量消耗量。1 MET相当于每小时每公斤体重消耗1 kcal能量［35］。

推荐的运动方式包括快走、慢跑、游泳、骑自行车等有氧运动，以及瑜伽、太极拳等适合老年人的活动，这些运动有助于提升心肺功能。此外，抗阻训练，如使用健身器械或弹力带，不仅能增强身体机能，还对血糖、血压控制有积极作用［35］。

3.控制体重：体重管理对于改善血脂异常至关重要。减重能够优化血脂谱，降低TG、LDL-C和TC水平，同时提高HDL-C水平［36］。理想的体重控制目标是维持体重指数（BMI）在18.5~23.9 kg/m2，腰围男性不超过85 cm、女性不超过80 cm。

4.戒烟、限酒：吸烟会损害血脂谱，导致TG升高、HDL-C降低，增加心血管疾病风险，并影响血管功能［37］。因此，强烈建议戒烟并避免被动吸烟。此外，应限制酒精摄入，建议成人每日酒精摄入量不超过15 g［38］。

 （三）药物治疗

当通过生活方式干预无法达到降脂目标时，应考虑药物治疗。降脂药物可显著降低LDL-C水平，且随着LDL-C降低幅度增大，ASCVD事件风险降低［39］。建议根据病情个体化选择降脂强度（表3）。根据作用机制，可将降脂药物分为主要降低胆固醇和主要降低TG的药物。

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不同强度的降胆固醇药物治疗方案

强度 药物及其剂量
高强度 阿托伐他汀40~80 mg/次，每日1次a
（LDL-C降幅≥50%） 瑞舒伐他汀20~40 mg/次，每日1次
中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂
PCSK9抑制剂单独或联合使用
小干扰RNA药物联合他汀类药物
中等强度 阿托伐他汀10~20 mg/次，每日1次
（LDL-C降幅 25%~50%） 瑞舒伐他汀5~10 mg/次，每日1次
氟伐他汀80 mg/次，每日1次
洛伐他汀40 mg/次，每日1次
匹伐他汀2~4 mg/次，每日1次
普伐他汀40 mg/次，每日1次
辛伐他汀20~40 mg/次，每日1次
血脂康0.6 g/次，每日2次
低强度 氟伐他汀40 mg/次，每日1次
（LDL-C降幅<25%） 洛伐他汀20 mg/次，每日1次
匹伐他汀1 mg/次，每日1次
普伐他汀20 mg/次，每日1次
辛伐他汀10 mg/次，每日1次
依折麦布10 mg/次，每日1次
海博麦布10~20 mg/次，每日1次

注：LDL-C 低密度脂蛋白胆固醇，PCSK9 前蛋白转化酶枯草溶菌素9；a 阿托伐他汀80 mg在中国人群中使用的经验不足

 1.主要降低胆固醇的药物

（1）他汀类药物：他汀类药物是目前高脂血症治疗的一线药物，其可有效降低混合型高脂血症患者的LDL-C和TG水平，同时提升HDL-C水平［15］，且其的心血管保护效果与降低LDL-C程度成正比［40］。2019年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会血脂异常管理指南指出，与TG升高相关的LDL-C升高会增加心血管疾病风险［22］。因此，TG水平较高的混合型高脂血症患者可从他汀类药物治疗中获益。鉴于我国人群对大剂量他汀类药物耐受性较差，建议采用中等强度他汀类药物进行治疗。使用过程中应密切监测肝肾功能、肌肉症状、新发糖尿病和出血性卒中等潜在不良反应［41］。常见的非他汀类降脂药物见表4。

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常见的非他汀类降脂药物

种类 常用药物 用法和用量
胆固醇吸收抑制剂 依折麦布 口服，10 mg/次，每日1次
海博麦布 口服，10或20 mg/次，每日1次
PCSK9抑制剂 依洛尤单抗 皮下注射，140 mg/次，每2周1次；或 420 mg/次，每4周1次
阿利西尤单抗 皮下注射，75或150 mg/次，每2周1次
托莱西单抗 皮下注射，150 mg/次，每2周1次；或 450 mg/次，每4周1次；或 600 mg/次，每6周1次
英克司兰 皮下注射，284 mg/次，首次注射后3个月再次注射，之后每6个月1次
贝特类 非诺贝特 口服，片剂 0.1 g/次，每日3次
口服，胶囊 0.2或0.25 g/次，每日1次
吉非罗齐 口服，0.3或0.6 g/次，每日2次
苯扎贝特 口服，短效 0.2~0.4 g/次，每日2次
口服，缓释 0.4 g/次，每日1次
环丙贝特 口服，0.1 g/次，每日1次
处方级ω-3脂肪酸 ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊 口服，2 g/次、每日2次；或4 g/次、每日1次
多烯酸乙酯胶丸 口服，0.25或0.5 g/次，每日3次
烟酸类 烟酸缓释片 口服，0.5~2 g/次，每日1次
阿昔莫司 口服，0.25 g/次，每日2~3次
抗氧化类 普罗布考 口服，0.5 g/次，每日2次
胆酸螯合剂 考来烯胺 口服，5 g/次，每日3次
考来替泊 口服，5 g/次，每日3次
考来维仑 口服，1.875 g/次，每日2次

注：PCSK9 前蛋白转化酶枯草溶菌素9

（2）胆固醇吸收抑制剂：胆固醇吸收抑制剂主要通过抑制小肠对胆固醇的吸收发挥降胆固醇作用，主要包括依折麦布和海博麦布等。单独使用依折麦布可使LDL-C降低10%~18%，ApoB降低11%~16%；与他汀类药物联合使用，可使LDL-C进一步降低25%［42］。海博麦布是一种由我国自主研发并拥有自主知识产权的新型选择性胆固醇吸收抑制剂，其作用机制、用法和降脂疗效等与依折麦布相似［43］。胆固醇吸收抑制剂主要用于辅助治疗使用他汀类药物1~3个月后LDL-C仍未达标的患者，也可用于他汀类药物不能耐受的患者（可作为替代或起始联合治疗方案）。此类药物不良反应轻微，且多为一过性，主要表现为头痛和消化道症状。需注意其与他汀类药物联用可导致肝酶升高和肌痛等不良反应，妊娠期和哺乳期禁用。

（3）前蛋白转化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin-kexin type 9，PCSK9）抑制剂：PCSK9单克隆抗体是一类新型降胆固醇药物，通过阻断PCSK9与LDL-R结合，阻止LDL-R内化和降解，从而增加细胞膜上LDL-R数量，促进LDL-C清除［44］。此外，其还具有稳定动脉粥样硬化斑块、抗凝和抗炎等作用［45, 46］。然而，与他汀类药物相比，其降低TG的作用较弱。因此，PCSK9单克隆抗体可作为单一疗法，或与他汀类药物或胆固醇吸收抑制剂联合使用，以强化降低胆固醇疗效。目前临床上常用的PCSK9单克隆抗体包括依洛尤单抗、阿利西尤单抗和托莱西单抗等。

英克司兰（inclisiran）是一种针对PCSK9的小干扰RNA（siRNA），可通过抑制PCSK9合成降低LDL-C水平［47］。英克司兰于2023年8月在中国获批上市，用于成年人原发性高胆固醇血症和混合型血脂异常的治疗。主要适用于他汀类药物治疗后LDL-C未达目标值，以及不能耐受或禁忌使用他汀类药物的患者。

（4）中医药类：临床实践和研究表明，中医药在血脂管理中具有一定的价值。血脂康作为一种从红曲中提取的中药制剂，包括天然洛伐他汀及其同系物，以及不饱和脂肪酸、麦角甾醇、类黄酮和其他天然活性成分等［48］。中国冠心病二级预防研究证实血脂康具有明确的降脂作用，可降低心血管事件和死亡风险［49］。血脂康安全性高，耐受性好，主要不良反应为胃肠道不适，且较少导致肝酶、肌酶升高［50］。对于他汀类药物不耐受的患者，血脂康可作为替代或辅助治疗用药，如足量使用血脂康后血脂仍未达目标值，可联合使用其他种类的降脂药物。

此外，一些具有活血祛痰功效的中成药，如血滞通胶囊［51］、绞股蓝总苷胶囊［52］和荷丹片等［53］，单独使用也具有一定的降低胆固醇的作用，为血脂管理提供了更多选择。

 2.主要降低TG的药物

（1）贝特类：贝特类药物主要用于治疗高TG血症，可降低TG水平约30%，同时对总胆固醇和HDL-C水平也有轻微影响［54］。常见的贝特类物包括非诺贝特、吉非罗齐、苯扎贝特和环丙贝特等。上述药物在效力、相互作用和不良反应方面各有特点。其中，非诺贝特不干扰他汀类药物代谢且不增加不良反应风险，可作为与他汀类药物联合应用的首选。吉非罗齐则可用于不适用他汀类药物的患者，需注意其可增加肌肉损害风险，与他汀类药物联用需谨慎。

（2）烟酸类：烟酸是一种水溶性维生素B3，可通过激活烟酸受体减少脂肪分解。烟酸具有广谱的调血脂作用，可降低TC、TG、LDL-C和VLDL-C水平，提高HDL-C水平［55］。烟酸尤其是缓释制剂常见不良反应包括皮肤潮红、胃肠不适、腹泻和肝毒性等。

（3）处方级ω-3脂肪酸：处方级ω-3脂肪酸可通过抑制VLDL-C生成、促进VLDL-C清除或激活蛋白脂肪酶活性，降低TG水平［56］。ω-3脂肪酸还具有抗炎、抗血栓和抗氧化作用，对心律失常、内皮功能和胰岛素抵抗有积极影响。尽管ω-3脂肪酸对心血管疾病高危患者有益，但需注意其可能增加心房颤动风险［57, 58］。

 3.联合用药

联合应用降脂药物是治疗混合型高脂血症的主要策略，通过不同作用机制，可提高各血脂指标达标率，减少不良反应。混合型高脂血症的常用联合药物治疗方案包括他汀类药物和/或PCSK9抑制剂与ω-3 脂肪酸或非诺贝特联合，他汀类药物、贝特类药物与ω-3脂肪酸多种药物联合等（表5）。应根据患者具体情况（如血脂水平、心血管疾病风险、药物耐受性等）选择联合治疗方案。需注意，多种降脂药物联合应用需定期监测患者血脂水平、肝肾功能、肌酶等，以确保治疗的安全性和有效性。

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常见的混合型高脂血症的联合药物治疗方案

方案 适用情况 作用
降胆固醇药物+ω-3脂肪酸a 单用他汀类药物时 TG 1.7~<2.3 mmol/L MACE风险降低
降胆固醇药物+非诺贝特 单用他汀类药物时TG 2.3~<5.6 mmol/L MACE风险降低
贝特类药物+ω-3脂肪酸a TG≥5.6 mmol/L TG降低60.8%~71.3%
贝特类药物+烟酸类药物 TG≥5.6 mmol/L -
ω-3脂肪酸a+烟酸类药物 贝特类药物不耐受，且TG≥5.6 mmol/L TG降低>33%

注：MACE 主要不良心血管事件，TG 甘油三酯；- 无相关数据；各方案中的降胆固醇药物均指中等强度他汀类药物，若患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）不达标，则加用胆固醇吸收抑制剂，若LDL-C仍不达标，则加用前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂；a ω-3脂肪酸均指处方级

 （四）混合型高脂血症的管理流程

基于循证医学证据和相关指南［6，22，59］，本共识推荐混合型高脂血症管理流程如下：对于TG 1.7~5.6 mmol/L的混合型高脂血症患者，应首先启动以中等强度他汀类药物为基础的降胆固醇治疗方案，并优先确保LDL-C达标。若他汀类药物使用达最大耐受剂量，LDL-C仍未达标，则建议联合使用胆固醇吸收抑制剂和/或PCSK9抑制剂。若LDL-C已达标，而TG仍高于1.7 mmol/L，应考虑添加处方级ω-3脂肪酸；若TG高于2.3 mmol/L，则可考虑使用贝特类药物。对于TG超过5.6 mmol/L的患者，应立即采取措施控制TG，以降低胰腺炎风险，可采用贝特类药物联用处方级ω-3脂肪酸或烟酸类药物的方案，必要时行血浆分离治疗。详见图2。

10.3760/cma.j.cn114798-20240523-00476.F002 混合型高脂血症管理流程

注：TG 甘油三酯，LDL-C 低密度脂蛋白胆固醇，PCSK9前蛋白转化酶枯草溶菌素9

 （五）治疗监测

启动药物治疗后4~6周复查血脂、肝肾功能和肌酸激酶，同时关注患者有无肌肉疼痛、乏力等症状。若血脂指标达标且无药物不良反应，可逐渐延长复查间隔至每3~6个月1次。如血脂指标持续达标，复查频率可进一步延长至每6~12个月1次。如果启动药物治疗1~3个月后血脂指标未达标，应调整降脂药物的种类或剂量，并在调整后4~6周复查。长期坚持使用降脂药物至关重要，不应减少剂量或中断治疗，除非有特殊情况。治疗过程中若出现轻微不良反应，可在严格监测下继续用药；若出现严重不良反应，应考虑调整剂量或暂停治疗。降脂药物应用期间不良反应的处理详见图3。

10.3760/cma.j.cn114798-20240523-00476.F003 降脂药物应用期间不良反应的处理流程

注：ALT 丙氨酸氨基转移酶，AST 天冬氨酸氨基转移酶，ULN 参考值上限，CK 肌酸激酶；需注意出现严重药物不良反应者应考虑转诊至上级医疗机构

 （六）基层转诊指征

出现以下情况时应考虑转诊至上级医疗机构：①联合2种或以上降脂药物达最大耐受剂量，血脂指标仍不达标；②合并严重肝肾疾病、妊娠期女性、儿童、青少年、高龄人群以及具有原发性高胆固醇血症家族史需进一步进行危险分层者；③降脂治疗期间出现严重药物不良反应者；④存在明确的继发性病因，如甲状腺功能减退症、肾病综合征、肿瘤等；⑤有严重肝肾疾病或其他合并疾病，难以制定降脂策略。

识别和遵循转诊指征，有利于患者得到最适宜的治疗。及时转诊不仅可以提高血脂异常的治疗效果，还可减少潜在健康风险，从而改善患者预后。

 五、降脂治疗展望

近年来降脂治疗领域突飞猛进，研制出了一系列不同作用机制的新型降脂药物。

（一）小分子类药物

贝派地酸是一种三磷酸腺苷柠檬酸裂解酶抑制剂，可抑制胆固醇生物合成途径，与他汀类药物作用机制相似。CLEAR研究显示贝派地酸可进一步降低LDL-C水平约15%［60］。

胆固醇酯转移蛋白（cholesteryl ester transfer protein，CETP）是一种血浆糖蛋白，负责将胆固醇酯从HDL-C转移到LDL-C和VLDL-C。obicetrapib作为新型选择性CETP抑制剂，可在高强度他汀类药物治疗的基础上进一步降低LDL-C水平，且安全性和耐受性良好［61］。

微粒体甘油三酯转运蛋白（microsomal triglyceride transfer protein，MTP）主要位于肝细胞和小肠细胞内质网，通过将甘油三酯和胆固醇从细胞膜转移到新生的ApoB发挥作用。洛美他派是一种MTP抑制剂，可显著降低LDL-C水平［62］。

 （二）单克隆抗体类药物

MK-0616是一种新型口服PCSK9抑制剂，通过抑制PCSK9与LDL-R结合，降低血液中LDL-C水平。2b期临床试验显示其疗效和安全性良好［63］。evinacumab是一种针对血管生成素样蛋白3的单克隆抗体，3期临床试验显示其降低LDL-C的效果显著［64］。

 （三）反义寡核苷酸类药物

volanesorsen是一种以ApoCⅢ为靶点的反义寡核苷酸，通过抑制ApoCⅢ合成，降低TG水平［65］。

 （四）降Lp（a）类药物

近年来，关于降Lp（a）的药物研究取得了一些进展。Lp（a）是一种与LDL-C结构相似的脂蛋白，Lp（a）水平升高是ASCVD的独立危险因素。将目前针对Lp（a）的降脂药物汇总如表6［66］。

10.3760/cma.j.cn114798-20240523-00476.T006

目前主要的干预Lp（a）的药物［66］

类别 代表药物 作用机制 临床试验进展
反义寡核苷酸 pelacarsen 结合信使RNA，抑制Lp（a）合成 3期临床试验
小干扰RNA zerlasiran（formerly sln360）、olpasiran、来泊地西兰（lepodisiran） 通过RNA诱导的沉默复合物裂解靶标mRNA，阻止蛋白质翻译和生成

zerlasiran 2期临床试验

olpasiran 3期临床试验

来泊地西兰2 期临床试验
口服制剂 莫伐倍林（muvalaplin） 通过阻断Apo（a）与ApoB100的相互作用抑制Lp（a）生成 2期临床试验

注：Lp（a）脂蛋白（a），Apo 载脂蛋白

 （五）PCSK9基因编辑治疗

通过基因编辑技术可实现永久抑制致病基因，目前包括CRISPR-Cas碱基编辑和CRISPR-Cas基因编辑两种方法［67］。通过直接修改基因序列实现永久性抑制PCSK9，这为降脂治疗提供了新的可能［68］。

 （六）研究方向

未来的研究可深入探讨混合型高脂血症的病因学，特别是分子遗传学基础和代谢特征。随着对残余风险认识的增加，血脂指标的全面评估及全程管理将成为ASCVD研究的新焦点。此外，除LDL-C以外，TG、TC、Lp（a）及非HDL-C的调控也越来越受到重视。

总之，本共识综合了最新的循证医学证据和相关指南，为混合型高脂血症的诊断、治疗和随访管理提供了建议。本共识强调综合性管理的重要性，包括生活方式干预、药物治疗以及定期血脂监测。对于基层医务工作者而言，掌握并应用本共识，有助于提升诊疗水平，从而改善患者预后。

《混合型高脂血症基层诊疗中国专家共识（2024年）》编写专家组

组长：黄榕翀（首都医科大学附属北京友谊医院）

专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：陈牧雷（首都医科大学附属北京朝阳医院）；陈桢玥（上海交通大学附属瑞金医院）；崔鸣（北京大学第三医院）；郭彩霞（首都医科大学附属北京同仁医院）；何鹏程（广东省人民医院）；黄榕翀（首都医科大学附属北京友谊医院）；江孙芳（复旦大学附属中山医院）；孔令秋（成都中医药大学附属医院）；李丹（北京市通州区永顺社区卫生服务中心）；李坚（北京中医药大学附属第三医院社区中心）；李静（首都医科大学宣武医院）；李悦（哈尔滨医科大学附属第一医院）；刘巍（北京积水潭医院）；陆瑶（中南大学湘雅三医院）；吕晓希（中国医学科学院药物研究所）；马晓昌（中国中医科学院西苑医院）；彭道泉（中南大学湘雅二医院）；史玲（上海市普陀区卫生健康事务管理中心）；田文（中国医科大学附属第一医院）；王昆（北京市通州区徐辛庄社区卫生服务中心）；王蕊（北京市通州区潞城社区卫生服务中心）；吴浩（首都医科大学全科医学与继续教育学院）；杨毅宁（新疆维吾尔自治区人民医院）；张岩（北京大学第一医院）；周海蓉（深圳市龙华区人民医院）；朱兰（上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心）；祖凌云（北京大学第三医院）

执笔专家（按姓氏汉语拼音排序）：陈牧雷（首都医科大学附属北京朝阳医院）；郭彩霞（首都医科大学附属北京同仁医院）；黄榕翀（首都医科大学附属北京友谊医院）；李静（首都医科大学宣武医院）；张岩（北京大学第一医院）；祖凌云（北京大学第三医院）

共识编写秘书组（按姓氏汉语拼音排序）：范媛媛（北京大学第三医院）；高元丰（首都医科大学附属北京朝阳医院）；刘江红（首都医科大学附属北京友谊医院）；诸国华（首都医科大学宣武医院）；张龙（北京大学第一医院）；张文怡（首都医科大学附属北京同仁医院）；赵宇（首都医科大学附属北京友谊医院）
参考文献
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