慢性肾脏病肌少症诊断、治疗与预防专家共识（2024年版）

慢性肾脏病肌少症诊断、治疗与预防专家共识专家组
Ding Wei Department of Nephrology, the Ninth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200011, China Yu Chen Department of Nephrology, Tongji Hospital Affiliated to Tongji University, Shanghai 200065, China
丁巍，上海交通大学医学院附属第九人民医院肾脏科，上海200011，Email：gump1015@163.com 余晨，同济大学附属同济医院肾脏科，上海200065，Email：yuchen@tongji.edu.cn Ding Wei, Department of Nephrology, the Ninth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200011, China, Email: gump1015@163.com Yu Chen, Department of Nephrology, Tongji Hospital Affiliated to Tongji University, Shanghai 200065, China, Email: yuchen@tongji.edu.cn

国际实践指南注册与透明化平台，PREPARE-2023CN121

Practice Guideline REgistration for TransPAREncy（PREPARE），PREPARE-2023CN121

肌肉减少症（sarcopenia），简称肌少症，是指进行性、广泛性的骨骼肌含量减少及功能减退的疾病。临床上主要表现为肌肉含量减少、肌力及躯体功能下降。肌少症最早在老年人群中被发现和定义［1, 2］。目前认为，肌少症已不再局限于与年龄相关的疾病进程［3］，也是许多急慢性疾病的常见合并症。在慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者中，由于各种原因导致的肌肉蛋白质合成减少、分解增加，造成骨骼肌消耗，致使肌少症的发病率增高［4］。CKD患者肌少症不仅与生活质量下降有关，还与终末期肾病（end-stage kidney disease，ESKD）、死亡等不良预后有关，给患者生活、社会经济带来极大负担。

为加强对CKD肌少症的认识，提高诊治水平，改善患者预后，我们基于文献检索及专家组讨论，结合我国人群特点及国情，制定了《CKD肌少症诊断、治疗与预防专家共识（2024年版）》（简称共识）。

 一、共识制定过程及方法

共识专家组由全国长期从事成人CKD研究及临床工作的肾脏科专家组成，对CKD肌少症的诊断、治疗与预防相关文献进行检索和评价，证据检索截止时间为2023年10月。检索PubMed、Embase、Cochrane Library、万方及中国知网的英文和中文文献，严格遵循世界卫生组织和国际标准化组织对共识的定义，基于现有临床研究文章、系统综述、Meta分析等，结合专家组意见制定而成。

推荐意见采用专家一致性原则，通过共识会议法，组织多轮讨论和投票达成对推荐意见的共识。专家组历时12个月，经过多轮讨论和修改，最终形成本共识。本共识供肾脏科、老年科、营养科和康复科医师在临床实践中参考，且已在国际实践指南注册平台进行注册（注册号：PREPARE-2023CN121）。

 二、定义

推荐意见1. CKD肌少症定义为CKD患者发生的进行性、广泛性的骨骼肌含量减少及功能减退的疾病。

肌少症的概念最早在1989年由Irwin Rosenberg提出，仅表示与年龄增加相关的肌肉含量减少［2］。2010年，欧洲老年人肌少症工作组（European working group on sarcopenia in older people，EWGSOP）首先提出肌少症的完整定义：与年龄增加相关的、进行性的、广泛性的骨骼肌含量减少及功能减退的疾病，该疾病可导致低生活质量、躯体残疾和死亡等不良预后［5］。亚洲肌少症工作组（Asian working group for sarcopenia，AWGS）于2014年支持该定义［6］。2018年，EWGSOP更新定义（EWGSOP 2018），与原定义相比，主要区别在于：（1）不再将肌少症原因局限于年龄，而扩大到其他疾病导致的肌肉含量减少及功能减退；（2）将肌肉力量降低作为肌少症诊断的主要参数［3］。AWGS紧跟其后更新了共识（AWGS 2019），但仍然保留肌少症是年龄相关的定义，即与年龄增加相关的肌肉量减少、肌肉力量下降和/或躯体功能减退的老年综合征［7］。2016年，世界卫生组织《国际疾病和相关健康问题统计分类（ICD）》正式将肌少症定义为独立疾病，代码为ICD-10-CM（M62.84）［8］。在EWGSOP后尽管有多个学术组织提出了肌少症定义，但EWGSOP 2018定义目前应用较为广泛［9, 10, 11］。由于AWGS诊断界值基于亚洲人群，因此其在我国老年人群中常用［12］。

结合以上国际协会对肌少症的定义以及CKD患者的疾病特征，本共识将CKD肌少症定义为CKD患者发生的进行性、广泛性的骨骼肌含量减少及功能减退的疾病。由于肌少症在CKD患者中的病因复杂，临床常常难以区分，因此，本定义强调CKD肌少症为CKD导致或合并的一种肌少症状态。值得提出的是，CKD肌少症的疾病核心为患者由于各种原因造成的肌肉丢失，概念上，与蛋白质能量消耗（protein-energy wasting，PEW）和恶病质（cachexia）存在一定的差别。国际肾脏营养与代谢学会（International Society of Renal Nutrition and Metabolism，ISRNM）2008年提出PEW概念，指在CKD过程中，因各种原因导致患者摄入蛋白质及能量不足，引起蛋白质和能量物质储备减少；临床表现为血清生化异常，体重减轻，体脂减少，进行性骨骼肌消耗的一种综合征［13］。PEW与肌少症核心内容均为骨骼肌消耗，不同的是前者主要为蛋白质和能量摄入不足，而后者还指肌肉力量或肌肉功能降低。恶病质特征是蛋白质分解增加，引起严重的肌肉丢失，伴或不伴脂肪减少，它是PEW的一种严重形式［14］。因此，CKD肌少症、PEW和恶病质有不同的临床概念，需加以区分，见图1。

10.3760/cma.j.cn441217-20240126-00136.F001 肌少症、蛋白质能量消耗（PEW）和恶病质区别

肥胖型肌少症的概念于2000年被首次提出，定义为肌少症和肥胖共同存在，是老年人肌少症中预后最差的类型［15］。该类型存在隐匿性的特点，常规检测手段如体重指数、腰臀比或臂围等难以诊断，需影像学鉴别［16］。在CKD患者中，肥胖型肌少症与死亡等不良预后相关［17］。该类型在CKD患者中的诊治需要进一步研究。

 三、流行病学及预后

推荐意见2. CKD患者，尤其血液透析患者肌少症患病率显著高于同年龄非CKD人群，CKD肌少症增加患者死亡及心血管事件风险，需引起足够重视。

由于使用的肌少症检测手段、诊断标准、参考人群和研究人群的不同，导致既往对肌少症患病率的报道存在较大差异。欧美人群中，老年人肌少症患病率为3.7%～38.9%，且男女存在差异［18, 19, 20, 21］。亚洲老年人中，肌少症患病率为5.5%～25.7%［22, 23, 24］。

与同年龄非CKD患者相比，CKD患者肌少症患病率较高［25］，肌少症比例约为4%～42%［26］。CKD非透析患者肌少症患病率与腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者相似，而血液透析患者肌少症患病率则高于前两者，男性肌少症患病率高于女性［27, 28, 29, 30, 31］。我国关于CKD肌少症的研究主要集中在血液透析患者，多项研究显示，单中心或多中心肌少症诊断比例为13.7%～16.8%［32, 33, 34］。受入排标准限制，血液透析患者真实的肌少症患病率可能远高于此。荟萃分析结果显示，肌少症与死亡（OR=1.83，95%CI 1.40～2.39）及心血管事件风险（OR=3.80，95%CI 1.79～8.09）相关［35］。其中，肌肉力量下降（HR=1.99，95%CI 1.65～2.41）、肌肉含量减少（HR=1.51，95%CI 1.36～1.68）和体能下降（HR=2.09，95%CI 1.68～2.59）增加死亡风险［36］。因此，肌少症是CKD患者不可忽视的疾病。

 四、发病危险因素控制

推荐意见3. 对有CKD肌少症危险因素的患者，建议控制相关因素，以减少肌少症发生风险。

健康个体通过合成与分解代谢过程来维持肌肉质量平衡，包括蛋白质合成、蛋白质降解、能量产生和利用等。而在CKD患者中，细胞和器官水平的病理生理改变打破肌肉稳态和细胞生物能量过程，抑制肌肉修复和蛋白质合成途径，增加蛋白质降解。CKD患者发生肌少症的危险因素分为：（1）可控制、改善的危险因素，其中与CKD相关的原因包括营养不良［37］、慢性炎症状态［38］等；（2）不可控制、改善的危险因素，如年龄增加［39］、男性［40］等。详见表1。

10.3760/cma.j.cn441217-20240126-00136.T001

慢性肾脏病（CKD）肌少症的危险因素[16, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47]

类别 可控制、改善的危险因素 不可控制、改善的危险因素
生理 低体重指数 年龄增加、男性
生活习惯、状态 久坐、长期卧床、吸烟、饮酒
与CKD相关的原因 肾小球滤过率下降、纳差、毒素累积、胃排空异常、不遵守规定饮食限制、大量蛋白尿、代谢性酸中毒、激素水平异常等
合并疾病、疾病状态 营养不良、慢性炎症状态、低维生素D、糖尿病、精神异常、肥胖、骨折 肿瘤、肝硬化

CKD导致的负氮平衡是CKD肌少症发生的主要原因之一［48］。一方面，CKD状态下摄入减少、激素水平异常、久坐、透析过程的氨基酸丢失等导致蛋白质合成异常；另一方面，代谢性酸中毒、炎症、胰岛素抵抗、氧化应激等导致蛋白质降解增多。具体的病理生理机制为：CKD状态下，肌卫星细胞功能受损，炎症、细胞凋亡增加，多种激素（胰岛素样生长因子、糖皮质激素、胰岛素、黑素细胞刺激激素、神经肽和催产素等）水平异常，肌肉生长抑制素（myostatin，MSTN）异常，线粒体功能障碍，蛋白质翻译及核糖体生成异常，微RNA（microRNA）表达谱改变，营养摄入不足等［49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57］。

 五、CKD肌少症的筛查、评估与诊断

推荐意见4. 建议对CKD患者使用小腿围、SARC-F问卷或SARC-CalF问卷筛查肌少症。肌少症界值：小腿围为男性<34 cm，女性<33 cm；SARC-F问卷≥4分；SARC-CalF问卷≥11分。

（一）筛查

由于CKD患者的相对高患病率，在社区筛查肌少症是必要的。小腿围为使用非弹性皮尺测量双侧小腿的最大周径。另一种简易替代方法是“Yubi-wakka”（指环）测试，即用食指和拇指环绕非优势小腿最粗的部分，若比指环小，提示患肌少症的风险增加［58］。AWGS 2019和EWGSOP 2018共识均建议将SARC-F问卷（表2）作为筛查肌少症的工具，SARC-F问卷具有低灵敏度和高特异性的特征［59］。SARC-CalF问卷（表2）在SARC-F的基础上增加了小腿围，提高了诊断的灵敏度［60］，因此被AWGS 2019推荐。

10.3760/cma.j.cn441217-20240126-00136.T002

肌少症SARC-F和SARC-CalF筛查问卷

问卷部分 问题 评分
SARC-F问卷
力量 举起或搬运10磅（≈4.54 kg）物体是否困难？ 不困难：0分；有点困难：1分；非常困难或不能：2分
行走 走过房间是否困难？ 计分同上
起身 从椅子或床上起立是否困难？ 计分同上
爬楼梯 爬10层楼梯是否困难？ 计分同上
跌倒 去年跌倒次数？ 从未：0分；1～3次：1分；≥4次：2分
SARC-CalF问卷
力量 举起或搬运10磅（≈4.54 kg）物体是否困难？ 不困难：0分；有点困难：1分；非常困难或不能：2分
行走 走过房间是否困难？ 计分同上
起身 从椅子或床上起立是否困难？ 计分同上
爬楼梯 爬10层楼梯是否困难？ 计分同上
跌倒 去年跌倒次数？ 从未：0分；1～3次：1分；≥4次：2分
小腿围 患者站立，双腿放松，双脚分开20 cm，测量的裸露右小腿的周长？

女性，>33 cm：0分，≤ 33 cm：10分；

男性，>34 cm：0分，≤ 34 cm：10分
（二）评估

推荐意见5. CKD肌少症的评估，分为肌肉力量、肌肉含量和躯体功能三大部分。

1. 对肌肉力量的评估

推荐意见6. 优先使用握力作为肌肉力量的测量方法，肌肉力量减少的诊断界值为男性<28 kg，女性<18 kg。

握力是致残、致病及致死的重要预测指标，也是反映衰老的重要指标［61, 62, 63］。握力的精确测量是正确判断肌少症的前提，其测量依赖于良好的测试条件和经校准的握力器［64］。测试时，患者坐位并保持肩膀内收，双肘弯曲90°，前臂处于中立位［65］。除了EWGSOP 2019推荐使用的指定品牌握力器，其他品牌也在进一步验证［66］。由于测量方便，握力已被广泛用作临床测量指标［67, 68］。

其他评估肌肉力量的方式还有椅子站立试验（chair stand test），其反映的是下肢肌肉力量。椅子站立试验测量的是患者在不使用手臂的情况下从坐位起身5次所需的时间［68, 69］。

 2. 对肌肉含量的评估

推荐意见7. 对肌肉含量的评估包括围度测量、体成分测定和影像方法。建议优先使用体成分测定［双能X线吸收法（dual-energy X-ray absorptiometry，DXA）及生物电阻抗分析（bioelectrical impedance analysis，BIA）］对肌肉含量进行评估，并尽量避免水肿状态造成的干扰。

肌肉含量，简称肌量，是肌少症诊断中的基本参数。对肌肉含量的诊断分为三大类，围度测量、体成分测量和影像学检查。由于CKD患者常合并水肿状态，因此实际应用时需尽量减少容量负荷的影响。对于血液透析患者，建议透析后测量；对于PD患者，建议干腹时测量。

（1）围度测量：包括上臂肌围［上臂肌围（cm）=上臂围（cm）-3.142×皮褶厚度（cm）］和小腿肌围。据文献报道，上臂肌围是瘦质量的替代指标，并且可以独立预测血液透析患者生存［70］。由于目前缺乏对小腿皮褶厚度测量方法的研究报道，因此小腿肌围常用小腿围代替。Wu和Chen［71］发现，肌少症筛查加入小腿围后能更好地预测患者全因死亡及心血管事件。小腿围也与血液透析患者跌倒相关［72］。小腿围现已纳入肌少症的筛查指标，建议肌少症界值为男性<34 cm，女性<33 cm。

（2）体成分测量：包括BIA和DXA。

BIA是常用的无创、简便、廉价的测量人体成分方法，它可以根据导电性快捷测量人体脂肪、肌肉、水分和骨骼等成分。BIA通过总骨骼肌质量（skeletal muscle mass，SMM）或四肢骨骼肌质量（appendicular skeletal muscle mass，ASM）除以身高的平方来评估肌量。建议使用多频率的测量仪器，不建议使用家庭小型BIA设备［7］。与其他BIA设备相比，多频BIA可获得与DXA测量的ASM最接近的结果［73］。但由于BIA算法假定人体水合因素恒定，对体重指数异常患者（<16 kg/m2或>34 kg/m2），其测量结果不准确，且CKD患者常合并水肿，因此测量结果可能受影响［74］。肌肉含量减少的诊断界值，以ASM除以身高的平方来计算，男性<7.0 kg/m2，女性<5.7 kg/m2。

DXA是测量骨骼肌含量的首选方法，由于无创，被广泛接受并应用于临床研究［75］。一般采用的方法是测量肌肉含量，并且用其绝对值经过身高的平方校正［76］，即使用SMM或ASM除以身高的平方、体重或体重指数（body mass index，BMI）。肌肉含量减少的诊断界值，以ASM除以身高的平方来计算，男性<7.0 kg/m2，女性<5.4 kg/m2。

（3）影像学方法：包括计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、超声等。理想的测试方法应该是廉价、非电离、准确和足够灵敏的，以检测肌肉质量或质量的微小变化。目前认为CT和MRI是诊断肌少症的重要方法，但由于其依赖于设备、专业人员，且受制于价格，不适于基层和作为常规筛查方法使用［3，68，77］。除此之外，肌肉中非肌源性间充质祖细胞会影响肌肉脂肪浸润，可使用MRI及CT观察肌肉脂肪浸润程度，肌肉脂肪浸润程度可反映肌肉质量［78, 79］。不同于肌肉含量，肌肉质量是一个较新的术语，指的是肌肉结构和组成的微观和宏观变化，以及每单位肌肉质量所传递的肌肉功能［3］。目前指南对于CT或MRI的临床界值尚未统一，尚需进一步研究确定。超声是一种广泛使用的影像技术，可测量肌肉量，其在肌少症中的测定方法及诊断界值还需进一步研究确定［80, 81］。不同的影像学测量内容、方法及优缺点见表3。

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肌肉含量测定的影像学方法

影像学方法 测定内容 肌肉含量计算方法 优点 缺点
计算机断层扫描（CT） 横截面积或体积、腰肌（L3水平）或大腿中部肌肉测量 以骨骼肌质量指数（skeletal muscle mass index，SMI）表示，计算方式为肌肉横截面积除以身高的平方 精确度高，可获得肌肉、脂肪及其他组织数据 高辐射、价格较贵、分辨率低于核磁共振、缺乏诊断界值
磁共振成像（MRI） 横截面积或体积、腰肌（L3水平）或大腿中部肌肉测量 以SMI表示，计算方式为肌肉横截面积除以身高的平方 无辐射、软组织分辨率高、可获得肌肉水肿及肌骨相关数据、重复性好 价格昂贵、扫描时间长、噪声、部分起搏器患者禁用、缺乏诊断界值
超声 肌肉体积、横截面积、肌肉厚度、回声强度 尚需更多研究来验证对不同健康状况和功能状态的人群的预测方程 无辐射、低成本、简便易携、实时图像测量 重复性差、受测量者技术等影响、缺乏诊断界值
3. 对躯体功能的评估

推荐意见8. 推荐使用步行速度、简易体能评分（short physical performance battery，SPPB）或起坐试验作为体适能评估方法。躯体功能下降的诊断界值为步行速度<1.0 m/s，或SPPB≤9分，或起坐试验≥12 s。

躯体功能用体适能表示，体适能简称体能，是指人体所具备的有充足精力从事日常工作、学习而不感疲劳，同时有余力享受休闲活动的乐趣，能够适应突发状况的能力。它是一个多维度概念，包含肌肉功能，中枢、周围神经功能以及平衡能力［82］。推荐的体能评估方法包括步行速度、SPPB和起坐试验，见表4。

10.3760/cma.j.cn441217-20240126-00136.T004

慢性肾脏病肌少症体能评估方法

体能评估内容 测定方法 计算方法 意义 诊断界值
步行速度

从移动开始以正常速度匀速步行4 m或6 m的

时间

 将至少2次试验结果的平均值作为记录速度，使用手动或自动方法计量时间，有条件时优先使用自动计量方法 快速、安全、高可靠的肌少症检测方法，与残疾、认知障碍、住院需要、跌倒和病死率有关 <1.0 m/s
起坐试验 测量受试者从高度约46 cm 的座椅上起立，以最快、最稳的速度完成3 m 往返步行，最后重新坐回座椅上的时间 测量至少重复2次，记录最短时间 综合反映个体的平衡能力和步行能力，与跌倒风险相关 ≥12 s
简易体能评分（SPPB） 内容包括：（1）步态速度评估；（2）平衡测试：双脚并拢站立、双脚前后半串联和双脚前后串联站立；（3）椅子站立测试：从坐姿到起立5次所需的时间 每项分值为4分，总分为12分 综合性的躯体功能测试工具，与衰弱、失能的风险密切相关 ≤9分

为减少患者因痴呆、步态障碍或平衡障碍而影响检测准确性，应个体化选择体能检测方法。肾脏领域相关研究中，对躯体功能的评估存在以下局限性：（1）标准的评估方法不明确；（2）躯体功能诊断方法不统一；（3）缺乏适当的评估预后的工具［83］。未来还需要更多的临床研究来提出最适合CKD肌少症的躯体功能评估方法和应用场景。

 （三）诊断标准

推荐意见9. 建议对CKD患者尤其是CKD 3～5D期，合并高危因素或生理功能下降及受限的患者进行全面诊断。推荐使用AWGS 2019的诊断界值。

肌肉含量减少是诊断肌少症的必要条件，再加上肌肉力量减少或体能下降构成完全诊断。若同时满足肌肉含量减少、肌肉力量减少和体能下降可诊断为严重肌少症。2023年我国《老年人肌少症防控干预中国专家共识（2023）》沿用了AWGS的诊断标准［12］。由于目前CKD人群中肌少症临床研究较少、缺乏足够区别于单纯年龄增加相关肌少症的证据，且肌肉含量及功能等受人种影响大，故本共识中肌少症诊断标准及其截点主要参考AWGS诊断标准（图2）。由于CKD人群常合并影响肌肉功能检测的其他因素，故目前的诊断标准仍存在局限性。未来鼓励在中国CKD人群中进行大样本、多地区、不同CKD分期患者肌少症诊断界值研究。

10.3760/cma.j.cn441217-20240126-00136.F002 CKD肌少症诊断流程

注：CKD：慢性肾脏病；DXA：双能X线吸收法；BIA：生物电阻抗分析

 （四）简化诊断方法

推荐意见10. 可在门诊使用血液透析患者的简化诊断列线图模型进行肌少症的快速诊断。

血液透析患者肌少症诊断的列线图模型是基于我国华东地区多中心757例维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者建立的简化诊断模型；该模型包含年龄、性别、体重及握力4个变量，极大地简化了血液透析患者肌少症的诊断流程（图3、图4）［34］。对于血液透析患者，可在门诊采用该方法快速诊断肌少症。

10.3760/cma.j.cn441217-20240126-00136.F003 血液透析患者肌少症诊断列线图

注：肌少症诊断界值：0.725；特异性：0.909；敏感性：0.816

 10.3760/cma.j.cn441217-20240126-00136.F004 血液透析患者肌少症诊断列线图实用举例 （五）监测内容及频率

推荐意见11. CKD肌少症患者需定期进行肌肉含量、肌肉力量及躯体功能的监测。

鉴于CKD肌少症的高发病率，建议CKD患者定期行肌肉含量、肌肉力量及躯体功能的监测。对于CKD 1～2期、既往未诊断肌少症的患者，建议每年进行一次肌少症筛查，对确诊者需同时排查其他继发因素。对于CKD 1～2期既往诊断肌少症，或CKD 3～5期未透析患者，建议每6个月进行一次肌少症诊断检查。对于CKD 5D期患者，建议每3个月进行一次肌少症诊断检查。

 六、治疗

根据原发病和发病机制，CKD肌少症的治疗主要分为对原发病的基本治疗、营养治疗、康复治疗和药物治疗。不同患者具体情况不同，临床需要根据患者的原发病、肾功能、营养情况、代谢水平和肌肉功能等采取个体化治疗。

（一）基本治疗

推荐意见12. 所有未透析CKD患者，积极治疗原发病、延缓肾功能进展；对已经进入透析的患者，保证透析充分性，减少内环境紊乱，以预防肌少症的发生。

随着肾功能不全的进展，内环境紊乱加重，CKD肌少症患病率逐渐升高，因此针对CKD患者，在进入透析前，需积极治疗原发病，以尽可能延缓肾功能不全的进展。CKD其他并发症及合并症，包括酸碱平衡紊乱、贫血、矿物质骨代谢紊乱、高血压、糖尿病、血脂异常等，均与肌少症的发生相关，因此治疗肌少症的同时，应评估、治疗相关并发症。无论是对MHD还是PD患者，需尽可能保证透析充分，有助于改善内环境紊乱、减少肌少症的危险因素。

 （二）营养支持治疗

推荐意见13. 建议对所有肌少症和疑似肌少症的CKD患者进行营养风险评估，并给予适当营养干预。

营养支持治疗是目前CKD肌少症必要、可得且有效的治疗措施。

1. 营养不良评估：营养治疗的前提是进行营养状况评估，包括：（1）人体测量：常用指标为体重、身高、BMI、皮褶厚度、上臂肌围、身体脂肪百分比、标准体重百分比等；（2）饮食调查：通过饮食调查如饮食记录或饮食日记等掌握CKD患者膳食摄入情况，3～14 d的饮食记录可以获得相对准确的结果；（3）临床生化指标：白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、肌酐、总胆固醇等；（4）主观综合性营养评估法（subjective global assessment of nutritional status，SGA）；（5）人体成分分析：用BIA、DXA等方法检测肌肉组织指数、脂肪组织指数、肌肉组织含量、脂肪组织含量、干体重、水肿指数、相位角及容量负荷等；（6）炎症指标：包括C反应蛋白、白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等［84, 85］。

2. 营养支持治疗：CKD肌少症营养治疗的核心在于平衡蛋白质和能量摄入，改善内环境以及炎症状态。营养治疗，如蛋白质限制，旨在管理未透析的进展型CKD患者尿毒症毒素和延缓CKD进展。能量摄入至关重要，更高的摄入量与维持中性或正氮平衡有关。在CKD患者中，充分的营养和饮食支持以保持瘦肌肉质量和提供足够能量补充，是预防和治疗CKD肌少症的基础。基于现有临床研究证据以及《中国CKD营养治疗临床实践指南（2021版）》、肾脏病患者预后质量倡议（Kidney Disease Outcome Quality Initiative，KDOQI）、欧洲临床营养与代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）、ISRNM等指南和共识，本共识从蛋白质、能量摄入以及新型营养治疗三方面进行建议［85, 86, 87, 88, 89, 90］。具体的营养治疗建议见表5。

10.3760/cma.j.cn441217-20240126-00136.T005

CKD肌少症营养摄入建议

营养

种类

 CKD 1～2期 CKD 3～5期 维持性血液透析 腹膜透析 肾移植
糖尿病 非糖尿病 糖尿病 非糖尿病
蛋白质 蛋白质摄入量：0.8 g·kg-1·d-1 蛋白质摄入量：0.8 g·kg-1·d-1 低蛋白饮食（0.6 g·kg-1·d-1），可补充酮酸制剂0.12 g·kg-1·d-1 低蛋白饮食（0.6 g·kg-1·d-1），或可补充酮酸制剂 蛋白质摄入量：1.0～1.2 g·kg IBW-1·d-1 蛋白质摄入量：无残余肾功能患者蛋白质摄入量1.0～1.2 g·kg-1·d-1；有残余肾功能患者蛋白质摄入量0.8～1.0 g·kg-1·d-1 蛋白质摄入量：肾移植术后根据估算肾小球滤过率变化适当调整蛋白质摄入；移植术后3个月内推荐高蛋白饮食，蛋白质摄入量1.4 g·kg-1·d-1；移植术后>3个月推荐限制或低蛋白饮食，蛋白质摄入量0.6～0.8 g·kg-1·d-1
能量及外源性营养补充剂

体重正常的非老年人：

30～35 kcal·kg-1·d-1；

肥胖患者：

1 500 kcal/d；

老年糖尿病肾病：

30 kcal·kg-1·d-1

 保证足够热量摄入，维持健康体重，变化不超过5%，体重指数控制在18.5～24.9 kg/m2 建议热量摄入30～35 kcal·kg-1·d-1，适当摄入全谷类、纤维素、新鲜水果、蔬菜等低升糖指数食物以保证充足热量，并个体化调整热量摄入；营养补充剂：出现高分解代谢或PEW时，可考虑给予口服营养补充剂；肠内营养：用于营养干预或口服补充营养剂后未满足蛋白质及能量需求的

建议热量摄入30～35 kcal·kg-1·d-1，并根据年龄、性别、去脂体重以及其他因素个体化调整热量摄入；

口服营养补充剂：合并PEW或肌少症风险的，若经过营养咨询仍不能保证足够能量和蛋白质摄入，给予至少3个月的口服营养补充剂；肠内营养：用于营养干预或口服补充营养剂后未满足蛋白质及能量需求的

 建议热量摄入35 kcal·kg IBW-1·d-1，60岁以上、活动量小、营养状况良好者（血清白蛋白>40 g/L，SGA评分A级）减少至30～35 kcal·kg-1·d-1；根据年龄、性别、体力活动水平、目标体重以及其他因素个体化调整热量摄入；口服营养补充剂：经过营养咨询仍不能保证足够能量和蛋白质摄入，给予口服营养补充剂；肠内营养：用于营养干预或口服补充营养剂后未满足蛋白质及能量需求的 建议热量摄入35 kcal·kg IBW-1·d-1，60岁以上、活动量小、营养状况良好者（血清白蛋白>40 g/L，SGA评分A级）减少至30～35 kcal·kg-1·d-1；能量摄入计算应减去腹膜透析时透析液中所含葡萄糖被人体吸收的热量；肠内肠外营养治疗原则参考血液透析患者 术后早期热量摄入维持在30～35 kcal·kg-1·d-1，稳定阶段为25～30 kcal·kg-1·d-1
其他 - - 适当补充ω-3多不饱和脂肪酸 适当补充ω-3多不饱和脂肪酸 适当补充ω-3多不饱和脂肪酸 - -

注：CKD：慢性肾脏病；PEW：蛋白质能量消耗；IBW：理想体重；-：无相关资料

（1）蛋白质摄入：低蛋白饮食是CKD未透析患者的营养治疗核心。对于CKD 3～5期未进入透析的患者，建议低蛋白饮食同时联合补充复方α酮酸制剂。对于此期患者来说，相对于高蛋白饮食，低蛋白饮食有利于更好地控制CKD的症状和体征［86］。同时，根据Rhee等［91］对16项临床研究的Meta分析发现，低蛋白饮食导致营养不良和PEW风险较小。对于ESKD已接受透析的患者，预防、管理肌少症成为治疗的焦点之一。此时，营养治疗的重点是维持正氮平衡，以保证CKD患者更好的预后。

（2）能量及营养补充剂：中性或正氮平衡需要足够的能量摄入，而低能量摄入可直接导致蛋白质消耗。因此，脂肪和碳水化合物的能量补充剂可与低蛋白饮食联合使用，以减少肌少症风险［47］。对于营养补充剂的补充，建议CKD 3～5期肌少症的非糖尿病患者、糖尿病患者出现高分解代谢，经过营养咨询仍不能保证足够能量和蛋白质摄入需求时，给予口服营养补充剂。对于MHD及PD患者，单纯饮食治疗不能达到日常膳食推荐摄入量时，建议在营养师或医师指导下口服营养补充剂［85］，如低磷、低钾、高能量密度的肾病专用配方的口服营养补充剂。

（3）新型营养治疗：其他营养成分，包括β-羟基-β-甲基丁酸盐、肌酸、肉碱、ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3 PUFA）等，在肿瘤相关性肌少症或老年人肌少症中发挥作用。两项随机对照研究显示，ω-3 PUFA在CKD非透析及血液透析患者中可以改善患者轻度炎症状态［92, 93］，因此适当补充ω-3 PUFA也是治疗CKD肌少症的潜在有效方法。未来仍需要对CKD肌少症具有治疗作用的更多其他营养制剂以及相关研究。

 （三）康复治疗

推荐意见14. 将运动康复纳入CKD肌少症的治疗。对稳定的CKD肌少症患者，进行充分系统性评估后，采取有氧运动、抗阻运动、平衡训练和柔韧性训练等改善躯体功能。运动过程中把握患者运动耐力，保障安全。

1. 肾脏康复的概念：肾脏康复是集医学治疗、教育、咨询、饮食及运动训练为一体的综合项目，目的是使肾脏病患者达到最佳的职业潜能、功能状态及生活质量。该概念是1995年由“the Life Options”项目组联合多学科专家组正式发布。该专家组同时提出帮助患者克服康复多种障碍的5项策略，包括“鼓励（encouragement）”“教育（education）”“运动训练（exercise）”“就业（employment）”及“评估（evaluation）”，即“5E”［94］。其中，运动训练对改善CKD患者全身炎症状态、肌肉功能和体能有益，是CKD肌少症预防和治疗的重要一环［95］。

2. CKD肌少症运动康复：

（1）CKD患者生理功能和活动能力：CKD患者的体力活动减少和活动耐力下降普遍存在，是造成肌肉丢失和下降、影响预后和生活质量的重要因素［96, 97, 98］。因此，2005年KDOQI工作组推荐，对于MHD患者，每6个月评估一次生理功能和体力活动，建议提高透析患者的体力活动［99］。CKD患者评估生理功能和体力活动的方法见表6。运动康复可以提高患者的体力活动，改善生理功能，从而降低致残率、病死率、心血管事件发生率［100］。

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慢性肾脏病（CKD）患者运动康复的系统性评估及运动中监测

类型 方法 注意事项
临床疾病状态评估
原发病评估 肾功能、肾脏原发病及原发疾病活动状态 以下情况停止运动康复：原发肾脏疾病无法控制，严重的水肿状态，一般情况极差无法耐受运动康复
合并症评估 心率、血压、血糖、营养状况、肝功能、心功能、下肢血栓、骨关节病、感染等 以下情况停止运动康复：①血压异常：严重的高血压（超过180/110 mmHg）或低血压（<90/60 mmHg）；②心肺疾病：严重的心力衰竭、心律失常，不稳定性心绞痛，重度心包积液、瓣膜狭窄，肥厚性心肌病，主动脉夹层等，未控制的肺动脉高压（肺动脉平均压>55 mmHg）；③急性临床事件：急性全身炎症性疾病；④深静脉血栓的症状，如小腿不正常的水肿、发红和疼痛时要暂缓或停止运动；⑤严重水肿、骨关节病等不能配合运动等
生理功能评估
心肺耐力评估 ①时机：在进行中、高强度运动前，应该在专业医护人员的监督下进行运动负荷试验，评估患者对递增强度运动训练的承受能力。②方法：GXT：根据受试者在完成规定模式的逐级递增负荷运动时能持续的时间长短来间接测算最大摄氧量（VO2max）的方法。主要方法有：场地测试、电动跑台测试、机械负荷功率车测试、台阶试验。③内容：由于CKD患者在测试过程中因疲劳或呼吸困难难以得到VO2max，故测定峰值摄氧量（VO2peak）；判断患者在目标运动强度范围内是否容易出现心血管事件（如血压过高、诱发心律失常、严重心肌缺血等）；运动康复 3～6 个月后重复测量 GXT，对运动康复治疗效果做出评价［107］ 维持性血液透析患者的运动测试应安排在非透析日，注意避免在内瘘侧肢体测量血压；腹膜透析患者则应在运动测试开始前将腹腔中的透析液排空或者存腹少量腹透液
肌肉力量和肌肉 耐力 ①肌肉力量：静态力量，如肌肉等长收缩状态的力量；动态力量，肌肉等张状态的力量，使用1次最大重复次数作为评价标准，即在正确姿势和一定规则下全关节活动范围内所能完成的最大阻力值。②肌肉耐力：简单的场地测试，如俯卧撑、仰卧起坐；抗阻测试，如3 min台阶测试。③最大握力测试：抓握物体时产生的力量。④握力耐力测试：在一定时间内维持最大等长握力的能力，是评价CKD患者是否能重复或持续完成某项功能动作的重要指标 维持性血液透析患者需要进行手部肌肉力量检测时，取优势手，若优势手为造瘘手，则取对侧手作为检测手
柔韧性 通过关节活动度量化，以度数表示。常用多种量角器、电动量角器、测量尺等测量 -
运动能力评估 即体能评估，见表4。
活动能力评估 包括：①能量消耗；②生理监测，如监测心率；③运动记录，如用加速器和计步器记录运动信息；④量表和日志，如用调查问卷和日记方法记录活动量［108］ 能量消耗为金标准；除了量表和日志，其他都是客观测量方法
运动中生命体征 血压、指脉氧、心电图 以下情况停止运动康复：严重的高血压（如超过 180/110 mmHg）或低血压（＜90/60 mmHg）；指脉氧<95%；严重心律失常
运动中RPE 正式运动阶段维持在12～16分，超过19分需要减缓运动 -

注：GXT：标准递增的运动负荷试验；RPE：Borg主观疲劳感觉评分；1 mmHg=0.133 kPa

（2）CKD患者运动康复基本原则和类型：CKD患者运动康复的基本原则：低强度开始、量力而行、循序渐进、持之以恒［101］。康复运动的类型有很多，CKD患者常用的包括有氧运动、抗阻运动和灵活性运动。有氧运动是指人体在氧气充分供应的情况下进行的大肌群、节律性、周期性运动，通过使机体产生心肺和肌肉适应，从而提高心肺功能和全身耐力，进而提高摄氧量，改善机体代谢。抗阻运动是指拮抗自身或外界阻力时进行的运动，可增强肌肉力量，促进肌肉功能恢复，改善肢体运动功能。有氧运动可以显著提高心肺功能，而抗阻运动对CKD肌少症的效果最直接［26］。抗阻运动单独或联合有氧运动对改善CKD患者的肌肉力量和强度、增加肌肉容积、维持运动功能具有重要作用［102, 103, 104, 105, 106］。

（3）CKD患者肌少症运动能力评估及运动中监测：由于CKD患者是心血管疾病的高危人群，在进行康复运动前，需进行系统性评估，包括临床疾病状态、活动量、生理功能及运动能力评估。CKD患者在运动前，尤其在进行中、高强度运动前，应在医护人员监督下行心肺耐力评估，以确定对运动训练的耐受力、峰值摄氧量（VO2peak），以及个体化有氧处方。运动测试中，需监测患者的血压、指脉氧、心电图、Borg主观疲劳感觉评分（rating of perceived exercise，RPE）及临床症状，以保证安全。具体的系统评估见表6。

（4）CKD患者肌少症运动康复处方制定：CKD肌少症运动处方需在FITT原则基础上，根据患者病情个体化制定。FITT原则：（1）运动频率（frequency，F）：CKD各分期患者在增加日常体力活动的基础上，每周至少需进行3次运动训练；（2）强度（intensity，I）：各分期患者建议以轻中等强度抗阻运动（<70% 1RM）为主，配合轻中等强度有氧运动（<70%VO2peak），运动强度从低强度开始循序渐进；（3）时间（time，T）：目标时间为每次30～60 min；（4）类型（type，T）：有氧运动、抗阻运动和灵活性运动。康复运动过程中应充分把握患者耐受能力，保障运动安全［107］。具体康复运动处方建议见表7。

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慢性肾脏病（CKD）肌少症患者康复运动处方

处方内容 有氧运动 抗阻运动 灵活性运动
频率 起始2次/周，以后加至3～5次/周 起始每周非连续的两天，可加至3次/周 5次/周
强度
CKD非透析 起始RPE 11～13分，逐渐增至RPE 11～16分 涉及8～12个大肌群，10～15次60%～70% 1RM 柔韧性训练时保持肌肉轻微紧张的姿势10～30 s，建议将时间逐渐延长至30～60 s
MHD透析间期 RPE 11～13分 同CKD非透析 同CKD非透析
MHD透析期 RPE 11～13分 达到12个，透析时允许尽可能多做 同CKD非透析
类型
CKD非透析 体操、步行、骑车、游泳及其他 沙袋、弹力带或拮抗自身重力 太极拳、瑜伽、八段锦等，高跌倒风险的患者需要包括平衡性训练（2～3次/周）
PD、MHD透析间期 步行、骑车及其他 同CKD非透析 同CKD非透析
MHD透析期 踏车或手臂/下肢运动 同CKD非透析
时间 30～60 min 每组抗阻运动动作10～15个，起始2组，以后增至3～5组，每组动作间休息2～3 min 10～20 min

注：MHD：维持性血液透析；PD：腹膜透析；RPE：Borg主观疲劳感觉评分；1RM：指一个人某个特定动作完整执行一次所能负荷的最大重量

3. 中医康复治疗：针灸作为我国传统医学物理疗法，在CKD肌少症的治疗中也显示出潜在的价值。已有的干预性临床研究显示，对血液透析患者使用针灸或远红外穴位刺激可显著改善身体疲劳状态［109, 110］。未来需要更多的临床研究，对治疗穴位、治疗频率、肌少症主要监测指标的有效性以及安全性做出全面评价。

 （四）药物治疗

药物治疗方面，由于CKD肌少症的发病机制复杂，目前许多相关治疗药物仍在研究阶段，后续需进行药物临床试验以明确治疗的有效性和安全性。CKD肌少症的治疗靶点主要包括：（1）靶向激素治疗：包括MSTN抑制剂、睾酮、人生长激素、生长激素释放肽激动剂、甲状腺激素和维生素D等［111, 112, 113, 114, 115, 116］；（2）抗炎性因子药物：如IL-1β单抗、抗IL-6配体单抗［95，117, 118, 119］；（3）靶向低氧诱导因子α（HIF-α）：如低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）［120, 121, 122］。

 （五）多学科合作诊疗

推荐意见15. 建议采用以肾脏科为主，联合康复科、老年科、营养科及影像科的多学科诊疗模式，以期更好地防治CKD肌少症。

肾脏科、康复科、营养科及影像科多学科合作诊疗可能是防治CKD肌少症的重要诊疗模式。由于CKD肌少症具有发病隐匿、病程长、影响全身的特点，涉及专科诊断、原发病治疗和营养、康复治疗，多学科合作诊疗模式对于早期诊断、全面评估、长期治疗及综合管理有非常重要的作用。

 七、预防

推荐意见16. CKD肌少症一级预防：早期筛查、提高筛查人群比例；积极治疗CKD原发病；控制危险因素；加强患者科普宣传教育。二级预防：对已诊断CKD肌少症患者，通过营养、运动康复及药物等治疗方法，纠正发病因素，控制、改善或延缓疾病进展。

CKD肌少症作为慢性疾病，需要长期管理。对于CKD人群，需要以预防为主，防治结合，尤其对于围透析期或已经进入规律透析的患者。为此，从预防CKD肌少症角度，强调早期筛查的重要性；积极治疗原发病，延缓疾病进展；对于具有危险因素患者，控制危险因素；加强患者科普宣传教育。对于已诊断CKD肌少症患者，积极通过营养、运动康复及药物等治疗方法，控制和改善疾病。

 八、展望

CKD肌少症作为新兴领域，目前仍有许多待解决的临床问题，如诊断方面，水肿状态、使用激素等药物治疗原发病对肌少症发病及诊断的影响，以及不同年龄段CKD患者肌少症是否使用统一诊断界值；治疗方面，CKD患者康复运动时机及预防作用，新的药物治疗靶点及其对CKD肌少症的治疗效果。随着CKD肌少症对诊疗需求的增加，未来需要更多高质量临床研究，以提供更有力的临床循证依据。

慢性肾脏病肌少症诊断、治疗与预防专家共识专家组

专家组组长：余晨、丁巍

专家组成员（按姓名汉语拼音字母表顺序排序）：陈江华（浙江大学医学院附属第一医院）、陈崴（中山大学附属第一医院）、陈晓农（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、丁峰（上海交通大学医学院附属第九人民医院）、丁巍（上海交通大学医学院附属第九人民医院）、付平（四川大学华西医院）、郝传明（复旦大学附属华山医院）、洪富源（福建省立医院）、黄新忠（南通大学附属医院）、蒋红利（西安交通大学第一附属医院）、李贵森（四川省人民医院）、李雪梅（北京协和医院）、梁敏（南方医科大学第一临床医学院（南方医院））、刘必成（东南大学附属中大医院）、刘虹（中南大学湘雅二医院）、毛慧娟（南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院））、毛志国（海军军医大学第二附属医院（上海长征医院））、梅长林（海军军医大学第二附属医院（上海长征医院））、牛建英（复旦大学附属上海市第五人民医院）、苏震（温州医科大学第一临床医学院）、孙晶（山东第一医科大学附属省立医院）、孙世仁（空军军医大学第一附属医院（西京医院））、王俭勤（兰州大学第二医院）、吴永贵（安徽医科大学第一附属医院）、谢丹庶（上海交通大学医学院附属第九人民医院）、薛痕（四川省雅安市人民医院）、杨莉（北京大学第一医院）、姚丽（中国医科大学附属第一医院）、姚颖（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、余晨（同济大学附属同济医院）、郁胜强（海军军医大学第二附属医院（上海长征医院））、袁伟杰（上海交通大学医学院附属第一人民医院）、查艳（贵州省人民医院）、张春（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、张文意（福建省石狮市总医院）、周华（中国医科大学附属盛京医院）、周晓玲（宁夏医科大学总医院）

执笔人：谢丹庶、丁巍、余晨
参考文献
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