1．带状疱疹相关神经痛^[4,5,6]；

2．肋间神经痛；

3．急性胰腺炎疼痛^[7]；

4．肋骨骨折^[8]；

5．胸椎压缩性骨折^[9,10,11]；

6．良性或恶性胸神经痛；

7．还用于围术期镇痛：肱骨近端手术^[12]、乳腺手术^[13]、胸腔镜手术^[14]、开胸手术^[15]、肝胆手术^[16]、腹股沟疝修补术、肾切除术后镇痛等^[17]。

1．局麻药过敏；

2．穿刺部位感染；

3．脊柱后凸畸形；

4．胸椎后部手术后；

5．胸廓畸形；

6．神经根鞘膜囊肿患者^[18]；

7．高龄、严重心肺疾患者慎行；严重精神障碍不能配合者。

局麻药是一类能可逆地阻断神经冲动的发生和传导，使神经支配的部位出现暂时、可逆性感觉或/和运动功能丧失的药物。应用局麻药单次或者多次、连续神经阻滞可以降低神经的兴奋性，中断疼痛产生的恶性循环。

局麻药包括酯类局麻药和酰胺类局麻药，前者包括普鲁卡因（procaine）、氯普鲁卡因（chloroprocaine）、丁卡因（tetracaine）等，所含的对氨基化合物可形成半抗原容易引起过敏反应，目前基本不用于胸神经根阻滞。酰胺类局麻药常用的有利多卡因、罗哌卡因（ropivacaine）和布比卡因（bupivacaine）等，是目前常用的胸神经根阻滞局麻药。利多卡因组织弥散性能和黏膜穿透力都很好，起效快，接近生理pH值，作用时间短，常用于诊断性阻滞和局麻药试验判断药物是否进入血管或蛛网膜下腔。布比卡因和罗哌卡因是一种强效和长时效局麻药，作用强度及药代动力学作用类似，但罗哌卡因心脏毒性小，且较低浓度较小剂量即可阻滞感觉神经，应用更多。

联合用药的作用包括延长阻滞时间，增强治疗疗效等^[19]。主要包括糖皮质激素、右美托咪定（dexmedetomirline）和阿片类药物等。

常用的药物有乙醇、苯酚制剂、亚甲蓝等，随着射频等物理毁损神经技术的不断发展，神经毁损药物在胸神经根阻滞镇痛的应用日趋减少。

射频包括连续射频（continuous radiofrequency）和脉冲射频（pulsed radiofrequency）。连续射频是利用磁场发出的高频率射频电流，将脊神经阻滞局部加热到70~75 ℃，产生热凝毁损作用，破坏传导痛、温觉的Aδ和C纤维^[24]，从而达到镇痛的作用。脉冲射频是使用2 Hz、20 ms的冲击式射频电流并控制电极的最高温度≤42 ℃。脉冲射频镇痛可能的机制包括：脉冲射频可增强背根神经节Nes因子和MMP-2的表达^[25]，促进神经重构和再生。脉冲射频可诱导脊髓后角内c-fos基因早期和长期的表达，抑制诱发突触电位，改变疼痛传导通路^[26]；降低外周和中枢的致敏性，抑制脊髓MAPK的激活，减少细胞因子以及兴奋性氨基酸的释放，抑制脊髓敏化；脉冲射频可激活减少疼痛感受的脊髓抑制机制；脉冲射频可增强背根神经节中抗炎因子的表达，降低促炎因子的表达，增加脊髓钠钾ATP酶的表达，降低神经源性炎症反应，脉冲射频还可下调小胶质细胞的活性，降低降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide, CGRP）的表达^[27]，调节神经的功能，发挥镇痛作用。

胸脊神经根脉冲射频调节可治疗胸背部各种病变引起的胸背部疼痛，如带状疱疹。胸椎退变包括胸椎间盘突出、胸椎骨质增生、胸椎间关节错位、胸椎韧带增生肥厚等；胸椎感染性疾病包括胸椎结核、布氏杆菌病、胸背部手术损伤、胸背部肿瘤、脊髓空洞、脊髓炎症病变、硬膜外炎症病变及硬膜外血肿等。当引起胸背部疼痛的主要原因为肺部、脊髓、硬膜外、椎体等部位恶性肿瘤疾病时，选择连续射频即射频热凝毁损多能取得确切的镇痛疗效。

臭氧（ozone）可激活免疫细胞，抑制免疫反应，抑制炎症因子的释放，减轻炎症渗出；可诱导氧化酶的过度表达，激活抗氧化酶，清除过多的自由基，抑制炎症反应，在炎症疼痛性疾病中有积极的治疗作用。臭氧在胸神经根注射时务必注意剂量和浓度，避免进入硬膜外腔。

疼痛的发生与炎症因子密切相关，臭氧注射到神经根周围后，可灭活所接触到的炎症因子，抑制前列腺素、白细胞介素、肿瘤坏死因子等炎症因子^[28]进一步的释放，同时，通过诱导氧化酶的过度表达，激活抗氧化酶，清除自由基，抑制炎症反应^[29]，从而减少炎症因子对痛觉末梢的刺激，抑制疼痛的外周敏化产生镇痛作用。此外，臭氧对感觉神经末梢的直接刺激可诱发神经系统内啡肽的激活，抑制外周的伤害性刺激信号向高级中枢的传递。臭氧还可以刺激抑制性中间神经元释放内源性阿片类物质（如脑啡肽），发挥中枢镇痛作用^[30]。

经椎间孔胸脊神经根臭氧注射可应用于带状疱疹、胸椎退变如椎间盘突出、骨质增生、黄韧带增生肥厚等疾病引起的神经根痛，推荐注射臭氧浓度20~40 μg/ml^[31]，注射剂量5~10 ml。并建议在X线、CT、神经刺激仪、超声等设备引导下操作。

胸脊神经根阻滞技术是将局麻药等注射至胸段的椎间孔外口，阻滞该区域内的脊神经根的方法。胸部共有12对脊神经，脊神经出椎间孔后走行于椎旁间隙，共分为前支、后支、交感神经干和交通支，分支呈节段性，支配胸腹部、背部感觉以及相应肌肉运动。第1~11对肋间神经和第12肋下神经组成脊神经前支，脊神经发出走行于躯干背面的分支为脊神经后支，交通支连接脊神经干和交感干，属于交感神经系统。

国内外学者^{[32,33,34,35]}行脊神经根阻滞时，多采用以下方法：(1)棘突旁经横突定位法，即同名棘突旁开2.5~3.0 cm左右垂直穿刺达横突法；(2)上位棘突旁开1.5 cm左右垂直进针达椎板外侧缘法；(3)同名棘突上缘旁开1.5 cm垂直进针达椎板外侧缘法。其中前两种方法较为常用。但由于不同胸椎棘突倾斜度不同，部分呈叠瓦状排列，每个棘突中点或上缘并非都能对应椎板外侧缘或横突，故存在一定的盲目性，且增加了穿刺的难度及风险。所谓横突定位法即：旁开棘突穿刺针触及横突后，调整方向为内上倾斜20~25°角，使针沿横突上缘滑过，会感到阻力的减小至消失，或者当探针穿透薄的肋横突上韧带时，通常在横突上缘再向内1.0~1.5 cm，会有轻微的突破感。用两个公式可以计算穿刺针置入的旁开距离和皮肤到椎旁间隙的深度（mm）：10.2+0.2×体重（kg）和21.2+0.53×体重（kg）^[36]。棘突定位法，即以第7颈椎棘突为标志，依次向下计数，寻找拟阻滞胸神经的上位棘突，旁开棘突穿刺针垂直刺入皮肤，直至针尖触及椎板外侧，然后退针至皮下，向外移0.5 cm，再次沿椎板外侧缘进针直至针尖超过椎板外侧缘，刺至椎体横突之间的肋横突韧带。如感觉针尖刺透此韧带，可感觉阻力消失，回吸无血或脑脊液后可注射药液。

我国学者朱建祥等^[37]对30例非胸椎疾病患者进行CT三维重建，测量胸脊神经根所在水平面（椎间孔）与上位胸椎棘突中点所在平面的关系、椎间孔外口到正中线的距离、椎间孔距棘突尖的垂直距离等发现以下3种关系，以协助穿刺定位及估算穿刺深度。

阻力消失法是无影像学引导胸脊神经根穿刺阻滞的经典方法^[40]。确定责任神经，并做好解剖标记后，患者取坐位或侧卧位。首先确定并标记棘突顶点，过该点作一脊柱的垂线；然后根据患者体型，在脊柱正中线偏外侧2.5~3.0 cm处作一平行于脊柱正中线的标示线，两线相交的点为皮肤穿刺进针点。常规消毒皮肤，使用8~10 cm细针，在相应穿刺点垂直于皮肤进针，并注意进针深度，不可盲目进针，以避免气胸和误入椎管内。通常进针3~6 cm时可触及横突，此时，在穿刺针上标记进针深度，然后退针至皮下并向头侧稍倾斜15~30°角，越过横突（原标记的进针深度）后再进针1 cm，针尖穿过上位肋横突上韧带后可出现阻力减小，此时提示针尖进入椎旁间隙的脊神经根出口。见图3。

近年来，超声、X线或C臂、CT、数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）、MRI等影像学设备及神经刺激仪等定位仪器已在临床上广泛应用。选择性胸脊神经根阻滞多在一种或多种设备或仪器引导下完成。与传统的体表定位下盲穿相比，它可以实现可视化、精准化、个体化阻滞，使得治疗效果更加确切，而且大大降低阻滞风险^[41]。胸脊神经的阻滞方法主要包括以下几种^[42]：(1)胸部硬膜外间隙神经阻滞术，单次或置入连续硬膜外导管行胸部硬膜外间隙神经阻滞，或者置入神经刺激器，进行脊髓电刺激治疗；(2)胸椎椎间孔神经阻滞术，胸部脊神经由各相应胸椎椎间孔发出，外口紧邻胸腔壁胸膜，空间狭小，药物在此处注射易进入椎管内硬膜外腔，可影响感觉、运动和交感神经纤维的功能；(3)胸椎脊神经后支阻滞术，胸神经后支向后穿过由上下横突、内侧的关节突关节及外侧的肋横突上韧带围成的孔隙，分为外侧支和内侧支，应用影像设备引导，同时应用神经刺激器定位行胸椎旁间隙穿刺，可以避免穿刺并发症，提高穿刺成功率；(4)胸交感神经节阻滞术，交感神经节多位于肋椎关节上的肋骨头韧带前缘，适用于带状疱疹和带状疱疹后神经痛、胸壁原发或转移性癌痛、手汗症、雷诺综合征等；(5)肋间神经阻滞术，肋间神经由胸神经前支组成，除T₁神经前支和T₁₂神经前支分别参与组成臂丛和腰丛外，其余均走行于相应肋间隙，T₁₂神经前支走行于肋下，故称肋下神经。

对胸脊神经根阻滞前后患者疼痛程度的评定，通常采用单维度疼痛强度评估量表^[47]，如VAS或NRS进行评估，患者通过线段的长短（0~100 mm）或数字的大小（0~10）表达此刻所感受到的疼痛程度。但疼痛受到患者生理、心理等多方面因素影响，临床也需要进行多维度分析，全面评估患者疼痛病情及生活质量。通常使用简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）评定患者不同性质疼痛程度及情感状况^[49]。使用欧洲五维健康量表（EQ-5D）^[50]、简明疼痛量表（BPI）^[51]评定患者整体健康功能状况。使用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评定患者睡眠情况^[52]。此外，患者胸脊神经根阻滞治疗前后所需镇痛药物种类及剂量的变化情况，也是常用于评定患者疼痛程度的标准之一。

1．根据患者对疼痛症状的感受及对日常生活的影响评定疗效，分为4个等级：优效为无疼痛，不影响日常生活；良效为疼痛减轻，轻度影响日常生活；可效或差效为疼痛稍减轻，影响日常生活；无效为疼痛无变化甚至加重，严重影响日常生活。

2．根据疼痛评分较基线（阻滞前疼痛评分）下降的程度评定疗效，分为3个等级：有效为疼痛评分较基线降低>50%；可效为疼痛评分较基线降低30%~50%；无效为疼痛评分较基线降低<30%。

此外，Adhikary等^[53]认为，随着患者胸脊神经根阻滞后疼痛症状的改善，也可采用红外热成像热区改变及感觉阈值恢复情况判断疗效。

疗效评估是贯穿临床诊疗过程的一项常规工作，疗效评估时间应当依据所治疗的疾病与病情程度、神经阻滞的目的、所用神经阻滞药物的特性、神经阻滞的疗程（次数）等综合考虑。多数文献报道，可于患者胸脊神经根阻滞治疗前及治疗后1、3、7 d以及1、3、6个月时进行随访观察^[54]，针对患者疼痛情况、功能状况及药物使用情况进行综合评定。如果为慢性疼痛患者或疼痛病情反复，疗效评估则可延长至12个月以上。

可通过胸脊神经根阻滞方法治疗胸脊神经支配区域的疼痛，即通过阻断痛觉神经传导来达到减轻疼痛感。它具有减少炎症物质的生成、抑制受损感觉神经的异常放电以及阻止炎症因子向炎症区域迁移的作用。所使用的B族维生素有助于髓鞘脂蛋白的生成，从而增强受损神经根的营养状况。利多卡因有助于打破神经病理性疼痛的恶性循环，并中断痛觉神经的传导途径。因此，神经阻滞技术能够通过外周和中枢两种机制来共同抑制疼痛的发生。经过治疗消除缓解患者病变区域疼痛，改善患者生活质量。

根据患者疼痛部位，选择疼痛最严重的脊神经根节段及椎旁向上1个节段，即可将抗炎镇痛液注入2个选择的节段，每个神经节段注药5~10 ml（抗炎镇痛液配方推荐为2%盐酸利多卡因注射液5 ml + 3 mg复方倍他米松注射液+1 ml维生素B₁₂注射液+0.9%氯化钠注射液至20 ml），每7~10 d注射1次，3~5次一个疗程，如果联合用药中有糖皮质激素，则每年使用不超过5次^{[55,56,57,58,59]}。

1．医师资质认定及审核，按手术分级规范操作，初学者或无资质者必须由有资质的上级医师带教。

2．穿刺治疗时要严格遵循无菌原则防止穿刺部位出现感染，并做好应急准备，有条件的应在影像引导下进行。

3．操作者应充分熟悉解剖结构，准确定位穿刺点，避免反复穿刺而损伤神经、血管及周围组织结构；避免穿刺过深或穿刺角度过大而刺破血管、硬脊膜、胸膜及肺组织导致血肿、气胸甚至严重并发症。

4．操作之前必须停止抗凝剂使用，防止穿刺部位血肿、出血。穿刺时定位要精确，反复确认，防止穿刺针误入硬膜，注射药物时注意回抽防止药物误入血管以及脑脊液中造成药物中毒以及全脊髓麻醉。

5．在注药过程中出现明显的疼痛、注药阻力突变或患者异常症状体征，均应立即停止注药，同时回抽并重新调整穿刺针位置，观察生命体征。

6．治疗后患者可能会出现肌力减弱和感觉缺失，药物剂量浓度，要根据患者的自身状况作出适当调节，避免对神经造成不可逆性损伤。术后密切观察患者生命体征和手术区域，及时发现和处理并发症。

7．指导患者正确地功能锻炼，促进修复。

8．定期复查，评估治疗效果和诊疗准确率、有效率。

推荐使用脉冲射频或连续射频进行胸脊神经根阻滞（推荐等级：Ⅱ-A）。

理由：由于射频的作用范围局限，除了热效应外，还有局部的电场效应，可以有效阻滞脊神经根的痛觉传导；同时，可以避免药物因局部扩散所带来的不可控作用。