放射性皮肤损伤（radiation-induced skin injury）是指皮肤组织受到大剂量电离辐射作用后发生的病理改变，在急性放射性皮肤损伤中，一次照射或等效一次照射皮肤剂量阈值为3 Gy，弱贯穿辐射造成急性放射性皮肤损伤的参考剂量阈值为2 Gy，造成慢性放射性皮肤损伤的累积吸收剂量（或分割照射剂量）大于15 Gy，由急性损伤迁延而来的剂量大于5 Gy^［1］。放射性皮肤损伤是对恶性肿瘤行放射治疗后最常见的并发症^［2］，也可发生在核事故和放射事故等条件下。大约95%接受放射治疗的患者会发生放射性皮肤损伤^［3］，其中85%接受放射治疗的患者可出现中重度皮肤损伤反应，这些情况在头颈部肿瘤和乳腺癌患者中最常见^{［4, 5］}。电离辐射导致皮肤损伤的影响因素和临床表现复杂，既往不同领域曾使用不同的术语来进行描述，如皮肤放射损伤、辐射诱导的皮肤损伤、放射性皮炎、局部放射损伤、放射性烧伤等。这些术语对于皮肤放射损伤病因的描述各有侧重，但其主要表现和特征存在很大重叠，为避免使用多个不同术语在具体实践中造成混淆和困扰，需要对电离辐射引起的皮肤损伤进行相对统一等效的定义。尽管目前国内外尚未达成一致意见，众多专家和学术团体已对此给予广泛关注并进行一些探讨，本共识建议使用较为宽泛的术语“放射性皮肤损伤”。

放射性皮肤损伤的发病机制尚未被完全阐明，包括多种类型皮肤细胞在电离辐射后的死亡、修复以及伴随一系列异常氧化应激和免疫炎症反应。射线是一种物理致伤因素，具有很强的穿透能力，并能使被照射物质发生电离。射线的种类和能量不同，引起皮肤损伤的程度也有差别。电离密度较大、穿透能力较弱的β射线和软X射线容易被皮肤浅层组织吸收而引起皮肤损伤。相反，能量较高、电离密度较低、穿透力较强的硬X射线和γ射线易透过皮肤表层达深层组织，引起深层组织损伤，且这种损伤一般要经数月或数年才能愈合，甚至长期不愈合；已愈合部位也易反复破溃、感染，且疼痛剧烈。放射性皮肤损伤病情发展和临床经过具有明显的时相性和阶段性，根据受照剂量、起病时间和病程变化可表现为急性损伤反应和慢性损伤反应。核事故、放射事故、核战争引起的放射性皮肤损伤常常是急性的，而长期慢性职业照射引起的放射性皮肤损伤主要是慢性的，对肿瘤行放射治疗可引起急性和慢性放射性皮肤损伤。慢性放射性皮肤损伤可由急性放射性皮肤损伤迁延不愈长达数月至数年发展而来，或因局部感染、物理或化学损伤刺激等诱发。目前，国内外对于放射性皮肤损伤的诊断尚未形成统一标准，对其预防和治疗尚缺有效手段和循证医学证据指导的规范。

本专家共识预先在国际实践指南注册与透明化平台进行了中英文双语注册，并撰写了计划书，读者可联系该平台索要本共识计划书。本共识编写组由烧伤外科学、放射医学、康复医学、急救与创伤医学、循证医学等多领域专家团队组成，下设顾问、组长、国内和国际专家组、方法学专家组、执笔组。本专家共识的临床问题筛选过程主要包括文献调研和专家咨询、初步确定临床问题、在线问卷调查评价临床问题的重要性、筛选整理临床问题、专家委员会审核确认临床问题。每个临床问题的设置均遵循PICO（P：人群/患者，I：干预措施，C：对照/比较，O：结局指标）原则。首先查找放射性皮肤损伤诊断和治疗的高质量文献，检索数据库包括PubMed、EMbase、Cochrane Library、中国知网、万方数据库、SinoMed等。英文检索词包括radiation-induced skin injury、acute radiation dermatitis、radiotherapy、prophylaxis、treatment、natural agents、skin toxicity、barrier film、dressing、herbal products、photobiomodulation therapy、topical non-steroidal agents、topical steroidal agents、antiperspirant/deodorant、washing with water/soap、natural and miscellaneous agents、growth factor、cell therapy、operation等。中文检索词包括放射性皮肤损伤、急性放射性皮炎、放射治疗、预防、治疗、天然制剂、皮肤毒性、隔离膜、敷料、草药产品、光生物调节疗法、外用非类固醇药物、外用类固醇药物、止汗剂/除臭剂、水洗/肥皂、天然及其他制剂、生长因子、细胞治疗、手术等。检索时间为各数据库建立至2023年12月31日。手工检索辅助系统检索，限定为人类疾病相关，文献类型为荟萃分析、系统评价、随机对照试验、观察性研究（队列研究、病例对照研究、病例系列研究等）和专家意见等。采用AMSTAR2（A Measurement Tool to Assess Sytematic Reviews 2）对系统评价和荟萃分析进行方法学质量评价，采用Cochrane偏倚风险工具对随机对照试验研究设计的方法学质量（如偏倚风险）进行评价，使用纽卡斯尔-渥太华量表对病例对照研究和队列研究进行方法学质量评价，采用Joanna Briggs Institute标准对病例系列研究、专家意见进行方法学质量评价。由至少2名执笔组成员独立完成上述文献的筛选及质量评价工作。由方法学专家组成员负责对每轮推荐意见及其证据进行审阅、评估，再将修订意见反馈给执笔组成员进行进一步的修订。按2001年英国牛津大学循证医学中心证据分级标准进行证据评级（表1）。共识执笔组初步形成共识内容，通过德尔菲法向专家组征询意见，推荐意见设置同意、不同意2个选项。若推荐意见获>90%专家同意，则该推荐意见为强推荐；获70%~90%专家同意，则该推荐意见为中推荐；获≥50%且<70%专家同意，则该推荐意见为弱推荐；一致性程度<50%的推荐意见将不被纳入。通过对遴选的临床问题进行2轮意见征询并最终形成共识，以期为放射性皮肤损伤的诊断和治疗提供依据。

推荐意见1（中推荐）：放射性皮肤损伤的诊断主要依据确切的射线接触史、剂量估算、临床表现、病理学检查和辅助检查。建议依据我国国家职业卫生标准《职业性放射性皮肤疾病诊断》（GBZ 106-2020）进行放射性皮肤损伤的分度诊断（Ⅴ级证据）。

证据与说明：放射性皮肤损伤的准确评估和分类对于开展合适的治疗、管理和监测至关重要。国内外已开发多种评估工具来描述放射性皮肤损伤的分级，但尚未建立统一标准，其临床可靠性和有效性尚待进一步研究，需要开发更客观和定量的方法来衡量放射性皮肤损伤的严重程度。目前针对放射治疗并发的放射性皮炎国际上常用的评估工具包括放射治疗协作组（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）分级系统、常见不良事件评价标准分级系统。针对职业性放射性皮肤损伤的诊断，我国已制订颁布国家标准《职业性放射性皮肤疾病诊断》（GBZ 106-2020）^［1］。放射治疗并发的放射性皮肤损伤和职业性放射性皮肤损伤在病理机制、临床表现和防治策略等方面大体相似。根据我国急性放射性皮肤损伤和慢性放射性皮肤损伤病历资料，我国使用的放射性皮肤损伤的分度、分期、受照剂量阈值较适合我国国情，建议逐步推广使用。急性放射性皮肤损伤临床经过可分为4个期：初期反应期、假愈期、症状明显期和恢复期，各期在临床表现、严重程度、病程及预后方面具有明显特点。急性放射性皮肤损伤依据受照剂量的大小及临床表现被分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，慢性放射性皮肤损伤依据临床表现被分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度（表2、3）。考虑到当前国际现状，现阶段针对我国接受放射治疗患者并发的放射性皮炎的评估也可继续使用RTOG分级系统。

放射性皮肤损伤的诊断主要依据确切的射线接触史、剂量估算、临床表现、病理学检查和辅助检查。明确的射线接触史是诊断放射性皮肤损伤的必要条件，应详细询问患者的病史和职业史，包括接触射线的种类和剂量、接触核素的种类、受照时间、放射源距离，以及个人防护用品使用情况等。对于放射治疗引起的放射性皮肤损伤，应根据局部受照剂量，估算皮肤的吸收剂量。对于放射事故引起的皮肤损伤，应根据事故现场、射线的种类和能量、受照时间、放射源距离等综合测算受照剂量。在核战争或核恐怖袭击时，除X射线、γ射线、中子造成的放射性皮肤损伤外，还可能由沾染在皮肤上的放射性落下灰引起β射线皮肤损伤。对于长期慢性职业照射引起的皮肤损伤的诊断应有明确的从事相关放射性工作的经历，局部皮肤长期受到超过年剂量限值的照射。受照剂量估算可参考《电离辐射所致皮肤剂量估算方法》（GBZ/T 244-2017）^［6］。

可通过高频超声、红外线热成像和核磁共振成像等检测技术辅助检查判断放射性皮肤损伤程度和范围。病理学检查是评估皮肤放射性损伤程度和是否发生癌变的重要依据，有条件可尽早微创取材，进行多维检测评估。应注意将急性放射性皮肤损伤与烧伤、皮炎和丹毒等进行鉴别。应注意将慢性放射性皮肤损伤与神经性皮炎、慢性湿疹、皮疣、上皮角化症、其他非特异性溃疡、癌性溃疡和放射性皮肤癌等进行鉴别。

推荐意见2（中推荐）：放射性皮肤损伤伤员应尽快脱离放射源，消除放射性核素沾染，避免再次照射；保护皮肤损伤部位，防止外伤和各种物理化学刺激；消除炎症，防止继发感染，促进组织愈合；对经久不愈的溃疡，可手术治疗；在合并有急性放射病时，全身病变和局部病变可互相影响，因此，在进行局部治疗的同时，应积极进行全身治疗（Ⅴ级证据）。

证据与说明：根据我国国家职业卫生标准《职业性放射性皮肤疾病诊断》（GBZ 106-2020），放射性皮肤损伤患者应立即脱离辐射源，对皮肤有放射性核素沾染者予以洗消去污处理。保护创面，防止外伤和局部物理化学刺激。对合并危及生命的症状（如休克、窒息和大出血等）者，应首先抢救，维持生命。皮肤损伤面积较大、较深时，应给予全身治疗和相应护理措施。应根据急性放射性皮肤损伤创面不同损伤程度、不同阶段，采取相应的处理方法。在皮肤出现水疱之前，注意保护局部皮肤，必要时可应用抗组织胺类或皮质类固醇类等药物。当Ⅲ、Ⅳ度放射性皮肤损伤出现水疱时，可在严格消毒下抽去水疱液，加强抗感染和促愈治疗。对于Ⅳ度放射性皮肤损伤，当水疱破溃，形成经久不愈的溃疡时，可选择合适的时机进行手术治疗。对于慢性放射性皮肤损伤患者中Ⅰ度损伤者，应妥善保护局部皮肤，避免外伤及过量射线照射，并进行长期观察；对于Ⅱ度损伤者，应视皮肤损伤面积和轻重程度，使其减少射线接触或脱离放射性工作，并给予积极治疗；对于Ⅲ度损伤者，应使其脱离放射性工作，并及时给予局部和全身治疗。对经久不愈的溃疡或严重的皮肤组织增生或萎缩性病变，应尽早采取手术治疗和正确的护理措施。

推荐意见14（中推荐）：推荐采用光生物调节疗法或低强度激光疗法治疗放射性皮肤损伤，不推荐采用光磁疗法和高强度激光疗法治疗放射性皮肤损伤（Ⅱb级证据）。

证据与说明：MASCC和CCMB推荐使用长脉冲染料激光来治疗放射治疗后的毛细血管扩张，MASCC将其证据级别评为Ⅲb级，CCMB将其证据级别评为Ⅱb级。一项随机安慰剂对照临床试验评估光生物调节疗法对头颈部肿瘤患者急性放射性皮肤损伤的治疗效果，结果表明光生物调节疗法能显著降低患者皮肤损伤反应分级^［48］。然而一项多中心随机对照试验评估光生物调节疗法对乳腺癌患者放射性皮肤损伤的治疗效果，结果表明光生物调节疗法并不能显著降低急性放射性皮肤损伤的严重程度，建议在更大的患者群体中进一步研究^［49］。有个案报道采用低强度激光疗法治愈了持续6个月的慢性放射性皮肤溃疡患者，且真皮血管生成增多^［50］。另一项临床试验显示，在每次调强放射治疗后使用发光二极管（light-emitting diode）光调节疗法，可以降低乳腺癌患者放射性皮肤损伤反应分级^［51］。在一项前瞻性干预试验中，研究者将因乳腺癌接受放射治疗发生放射性皮肤损伤的患者分为对照组（给予标准的皮肤护理）和光生物调节疗法组（除给予标准的皮肤护理外，给予光生物调节疗法），结果显示在放射治疗初期2组患者皮肤毒性相同，但是在放射治疗结束时，对照组患者皮肤毒性加重，而光生物调节疗法组患者皮肤毒性没有加重^［52］。一项随机安慰剂对照试验评估了光生物调节疗法对乳腺癌患者放射性皮炎的作用，结果显示采用光生物调节疗法能降低湿性脱皮的发生率，明显降低皮炎严重程度^［53］。一项安慰剂对照临床试验结果显示，红光疗法不仅能明显降低头颈部肿瘤患者放射性皮肤损伤严重程度，减轻患者的创面疼痛，促进创面愈合，还能保证患者放射治疗的顺利进行，提高患者的生活质量，值得在临床实践中推广应用^［54］。

推荐意见15（中推荐）：细胞及其产品的应用可能是改善辐射引起的皮肤损伤的一种有前途的治疗方法，建议积极组织随机对照试验以进一步明确细胞及其产品在放射性皮肤损伤治疗中的应用前景（Ⅳ级证据）。

证据与说明：间充质干细胞（mesenchymal stem cell，MSC）疗法可能是改善辐射引起的皮肤损伤的一种有前途的方法。MSC移植对于高剂量辐射暴露后放射性皮肤损伤修复的临床前和临床益处已得到证明^［55］。MSC及其分泌因子对放射性皮肤损伤有改善作用，局部移植MSC联合手术治疗，能有效促进放射性皮肤损伤创面愈合，且随访11个月损伤未复发^［56］。使用人类MSC治疗慢性辐射引起的皮肤损伤，可抑制连续的炎症，促进血管系统的改善和受伤区域皮肤的愈合，明显改善患者的生活质量^［57］。

局部移植患者自体脂肪组织及脂肪组织来源基质血管组分（stromal vascular fraction，SVF）可有效减轻放射性皮肤损伤^{［58, 59, 60, 61］}。SVF源自脂肪组织，是细胞的异质集合，包括间充质干细胞、脂肪干细胞、内皮前体细胞、调节性T细胞、巨噬细胞、平滑肌细胞、周细胞和前脂肪细胞。有研究者通过纯化Coleman脂肪获得SVF，并将其移植到接受过放射治疗的患者体内，结果显示SVF可以诱导损伤处新的微循环的构建^［62］。有研究者招募了5例放射性皮肤损伤患者，给予基于SVF移植的治疗，结果显示无论是单独SVF移植治疗，还是SVF移植与皮瓣移植联合治疗，均可明显促进创面愈合，明显减轻疼痛，且治疗后无创面复发，表明SVF移植可能是治疗严重辐射引起的皮肤损伤的有效方法^［63］。然而，关于干细胞及其产品在放射性皮肤损伤治疗中应用的研究，目前仍以动物实验和案例报道为主，缺乏高水平循证医学证据，建议积极组织随机对照试验以进一步明确细胞治疗在放射性皮肤损伤治疗中的应用前景。

推荐意见16（中推荐）：对于因肿瘤行放射治疗引起的急性放射性皮肤损伤，一般不考虑手术治疗；对于因核与放射事故引起的急性放射性皮肤溃疡，及慢性放射性皮肤损伤形成的溃疡，在保守治疗无效时应考虑手术治疗（Ⅴ级证据）。

证据与说明：术前应排除手术禁忌证，全面评估放射性皮肤损伤的具体范围，做好手术预案。应根据溃疡的大小和深度确定切除范围，尽量保护神经、血管等重要组织，切除深度以显露有活跃渗血的基底组织为准。溃疡基底如有重要神经、血管等，应采取姑息性清除方式，清除坏死组织至健康组织层，同时避免损伤重要血管和神经。合并了放射性骨坏死的放射性溃疡，在手术过程中应彻底清除死骨。术中应将疑似恶变组织送快速病理检查，如明确为恶性溃疡，则应考虑行根治性肿瘤手术。完成清创手术后，根据创面的大小和形状，采用血运好的局部皮瓣或游离皮瓣进行创面修复，严禁将行根治性放射治疗后的区域作为皮瓣的供区。

皮瓣可以覆盖创面，为创面提供良好的血运和营养，促进创面愈合。对于较大的创面，皮瓣修复是一种常用的手术方法。一项回顾性研究评估了皮瓣移植治疗放射性溃疡患者的安全性和有效性，手术完全切除放射性溃疡组织，并采用血供良好的皮瓣，包括局部皮瓣、轴型皮瓣和游离皮瓣覆盖，证实轴型皮瓣移植是治疗放射性溃疡的一种安全有效的方法^［64］。一项采用分期修复策略治疗慢性骶尾部放射性溃疡的临床研究显示，第1阶段进行彻底清创后采用持续VSD治疗；第2阶段根据患者的年龄、全身情况、血管情况以及创面的位置、大小、深度制订个性化手术方案，分别采用臀上/臀下动脉穿支皮瓣、臀大肌肌皮瓣、带蒂背阔肌肌皮瓣、游离背阔肌肌皮瓣修复，患者出院后随访2~52个月创面愈合良好，疗效较佳^［65］。采用游离皮瓣治疗伴有严重并发症的慢性放射性溃疡，重要组织（气管、腋动脉和颈动脉）都能被覆盖，术后所有皮瓣完全成活^［66］，表明皮瓣移植是治疗放射性溃疡的一个有价值的选择。采用游离股前外侧皮瓣修复小腿电烧伤和辐射烧伤小腿巨大软组织缺损，术后患者功能恢复良好，且未出现明显的并发症^［67］。

严重的放射性溃疡可发生在头皮、颅骨、颈部、胸部、腹股沟、泌尿生殖器、四肢等部位，应根据溃疡大小及深度选择不同的治疗手段。对于面积较小的放射性溃疡，可在未接受放射治疗的区域设计邻近皮瓣转移覆盖，应注意无张力缝合。对于基底较深、坏死面积较大的放射性溃疡，可考虑采用血供好的轴型皮瓣或游离皮瓣修复，推荐股前外侧皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、前臂皮瓣等。合并骨坏死时应在彻底清创的同时，去除死骨，用血供好的腓骨皮瓣修复。

推荐意见17（强推荐）：建议用温水或肥皂进行放射性皮肤损伤的局部清洗（Ⅰa级证据）。

证据与说明：Chan等^［68］的系统综述和荟萃分析纳入4项关于清洗对放射性皮肤损伤影响的随机对照试验，结果显示清洗（用或不用肥皂）能降低放射性皮炎的严重程度（比值比为 0.32，95%置信区间为0.19~0.55，P<0.01），减轻湿性脱皮（比值比为0.25，95%置信区间为0.12~0.52，P<0.01）。用温和的洁肤剂或不用洁肤剂进行轻柔和谨慎的清洗，可清除放射性炎症皮肤表面的刺激物和致病细菌。需要注意的是，过度清洗或不正确的清洗可能会破坏皮肤屏障的生物物理性质，也可能加重炎症或损伤症状。为此，应注意清洗的时长和频率，建议患者每天进行1次或2次创面清洗，水温应在36~40 ℃，不要在放射治疗期间进行长时间创面浸泡。

对于放射性皮肤损伤的预防和治疗，目前无特效药物，其治疗主要在于减轻症状和减少并发症的发生。尽管有大量关于放射性皮肤损伤预防和管理干预措施的文献，但由于缺乏大规模的多中心随机对照试验，临床上对很多预防和治疗策略仍有争议。本共识以循证医学证据为基础，结合专家建议，对放射性皮肤损伤的诊断和治疗给出了推荐意见（图1），以期为放射性皮肤损伤的诊断和治疗提供依据。同时，在本共识制订过程中，大部分专家均认为应该对有治疗前景的干预措施，如光生物调节疗法、屏障膜和敷料、生长因子、细胞治疗、免疫调节治疗^［69］等进行进一步的试验，以确认这些治疗方法在更大样本、更多样化的患者群体中的疗效。

《放射性皮肤损伤的诊断和治疗专家共识（2024版）》编写组

顾问：付小兵（解放军总医院医学创新研究部创伤修复与组织再生研究中心）、孙永华（首都医科大学附属北京积水潭医院烧伤科）、黄跃生（南方科技大学医院创面修复科 南方科技大学医学院创面修复与再生医学研究所）、陆树良（上海交通大学医学院附属瑞金医院创面修复中心）

组长：史春梦［陆军军医大学（第三军医大学）火箭军医学教研室］、周晓（湖南省肿瘤医院肿瘤整形外科）、程飚（解放军南部战区总医院整形外科）、郭光华（南昌大学第一附属医院烧伤整形与创面修复医学中心）

国内专家组成员（单位名称以拼音排序，姓名以姓氏笔画排序）：安徽医科大学第一附属医院烧伤科陈旭林，安徽医科大学附属阜阳医院烧伤整形与创面修复科徐庆连，北京大学第一医院整形烧伤外科温冰，重庆大学医学院附属肿瘤医院徐波，哈尔滨市第五医院烧伤科李宗瑜，海军军医大学第一附属医院烧伤外科朱世辉、朱峰，河北医科大学第三医院烧伤与创面修复中心张庆富，核工业四一六医院核医学科张舒羽，湖南省肿瘤医院肿瘤放疗科王晖，湖南省肿瘤医院肿瘤整形外科周晓、盛小伍，暨南大学附属第一医院整形外科刘宏伟，江南大学附属医院烧创伤诊疗中心吕国忠、余道江，解放军南部战区总医院整形外科程飚，解放军总医院第五医学中心放射损伤救治科杨文峰，解放军总医院第一医学中心组织再生与创面修复科姜玉峰，解放军总医院医学创新研究部创伤修复与组织再生研究中心付小兵，空军军医大学第一附属医院烧伤与皮肤外科周琴、胡大海，兰州大学第二医院烧伤整形与创面修复外科刘毅，陆军军医大学（第三军医大学）第一附属医院整形外科张家平，陆军军医大学（第三军医大学）火箭军医学教研室王钰、史春梦、汪洋、陈泽林、陈彦、罗鹏、谭旭、瞿浪帆，陆军军医大学（第三军医大学）医学统计学教研室张彦琦，南昌大学第一附属医院烧伤整形与创面修复医学中心闵定宏、张红艳、郭光华，南方科技大学医院创面修复科 南方科技大学医学院创面修复与再生医学研究所黄跃生，南华大学附属第一医院烧伤整形与创面修复中心贾赤宇，南通大学附属医院烧伤整形科张逸，上海交通大学医学院附属第九人民医院创面修复科谢挺，上海交通大学医学院附属瑞金医院创面修复中心陆树良，上海交通大学医学院附属瑞金医院灼伤整形科郇京宁，首都医科大学附属北京积水潭医院烧伤科孙永华、沈余明，苏州大学附属第二医院肿瘤临床诊疗中心刘玉龙，温州医科大学第一附属医院创面修复科陶克，武汉大学同仁医院暨武汉市第三医院烧伤科谢卫国，郑州市第一人民医院烧伤科夏成德，《中华烧伤与创面修复杂志》梁光萍，中南大学湘雅三医院烧伤整形外科周建大，中南大学湘雅医院烧伤整形外科张丕红

国际专家组成员：美国MD安德森癌症中心放射肿瘤科廖仲星

方法学专家组成员：陆军军医大学（第三军医大学）军队流行病学教研室马翔宇、李亚斐

执笔组成员：陆军军医大学（第三军医大学）火箭军医学教研室王钰，湖南省肿瘤医院肿瘤整形外科盛小伍，陆军军医大学（第三军医大学）火箭军医学教研室瞿浪帆，解放军南部战区总医院整形外科程飚，中南大学湘雅三医院烧伤整形外科周建大