GLM是一种以终末导管小叶单位为中心的肉芽肿性炎，有其独特的形态改变^［8，12］，HE切片常具有以下特点（图1）：（1）肉芽肿沿小叶分布，可局限在小叶区域内、呈多结节状改变，也可通过“管状延伸”的隧道方式连通肉芽肿病灶结节，或破坏小叶结构形成大片融合性病灶；（2）肉芽肿多为典型的实性结节状结构；部分肉芽肿结构中央可见大小不等的圆形张力性囊状空泡（脂质吸收空泡），空泡周围由中性粒细胞和/或上皮样组织细胞环绕，常混杂有朗汉斯巨细胞和淋巴细胞等；部分肉芽肿结构内无脂质吸收空泡，可见大小不等的微脓肿；（3）肉芽肿内无干酪样坏死（与结核等感染性肉芽肿鉴别），无Schaumann小体或星状小体（与结节病性肉芽肿鉴别）；（4）肉芽肿内、外可见显著的淋巴细胞（多数为T淋巴细胞）、浆细胞（IgG4阳性的浆细胞可增多）及中性粒细胞浸润，通常混杂少量嗜酸性粒细胞；（5）邻近的小叶内可见淋巴细胞及浆细胞浸润；（6）融合性病变内常有较大的脓肿形成，脓肿内通常可见大小不等脂质吸收空泡，经革兰染色，部分病例高倍镜下空泡内可见数量不等的淡染的棒状杆菌（多数呈革兰染色阳性，少数呈阴性）；（7）间质小血管周围常有淋巴细胞浸润（血管周围炎），肌性血管的肉芽肿性炎罕见。需要强调的是，不同的临床进展阶段，其病理形态学表现亦不相同^［21］，上述形态学变化需要动态理解和判断。根据GLM特有的形态学改变，不难与IgG4相关性疾病、妊娠性乳腺炎、糖尿病性乳腺炎等鉴别。

GLM可与某些具有特殊改变的乳腺炎症病变伴发^{［12，16，22］}，如：乳腺导管扩张症、输乳管鳞状化生、隆乳相关乳腺炎、脂肪坏死等。少数情况下，GLM可伴肿瘤性导管/小叶增生或浸润癌。部分GLM患者的临床表现及影像学检查可与乳腺癌类似，所以在病理确诊GLM之前，需首先排除肿瘤。此外，部分乳腺癌有时也可伴明显慢性炎症甚至肉芽肿形成［如部分高级别原位癌（伴或不伴微浸润）、化生性癌、伴髓样特征的乳腺癌等］，有时炎症成分比例甚至远超癌性成分。需要强调的是，一些组织细胞肿瘤也可形成肉芽肿样结构。因此，在样本量极少或冷冻标本快速病理诊断时，尤其应注意癌与GLM等炎症鉴别。

完整切除的肿物标本，GLM诊断相对较容易。实际工作中，乳腺粗针穿刺标本越来越多，由于粗针穿刺获取的组织较少，且活检部位局限，不一定能代表病变全貌。当穿刺病变典型时，可明确作出GLM的诊断；当病变不典型时，如果患者的临床资料支持，亦可作出符合、考虑或倾向GLM的病理诊断（图2）。

鉴于针对GLM不同临床发展阶段及不同病因所采取的治疗方法不同（如：手术治疗、随诊观察、药物治疗等），病理医师对乳腺粗针穿刺活检标本作出准确诊断将有助于临床治疗方案的正确选择，这也是病理医师面临的新任务和新挑战。

细针穿刺细胞学因其简便、快捷以及几乎无创的优点，对GLM的病理评估有独特价值，尤其是可以减少手术创伤带来的该类炎症特有的伤口难以愈合问题。但多数情况下，细胞学只能作出炎症或肉芽肿性炎的诊断，不能作出明确的GLM诊断。具有乳腺专科细胞学诊断经验的病理医师，在明确掌握患者临床资料的前提下可作出考虑GLM的诊断。GLM细胞学诊断线索包括（图3）：（1）细胞量丰富，细胞类型多样，以上皮样组织细胞为主，可见朗汉斯巨细胞；（2）上皮样组织细胞聚集成巢团状，形成肉芽肿结节；（3）可见大小不等的脂质吸收空泡；（4）背景的炎性细胞以淋巴细胞、中性粒细胞为主，可见脓肿成分。

1.病因：目前认为，亲脂性棒状杆菌（主要为克罗彭施泰特棒状杆菌）是导致GLM的主要病原学因素^{［9, 10］}。这类棒状杆菌是一种革兰阳性条件致病菌，广泛存在于皮肤表面等处，乳房的解剖结构允许细菌通过乳头进入导管系统，容易在富含脂质的乳腺组织内生长，诱发乳腺炎。具体致病机制还不清楚，但致病性实验研究表明，棒状杆菌确实会引起家畜乳腺炎^{［23, 24, 25］}。此外，嗜油假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、极端嗜热菌、人类疱疹病毒4型等微生物在少部分具有GLM形态学特征的病例中也被宏基因组测序检测出来；真菌和分枝杆菌（包括结核）感染则极少发现。病灶内微生物可以是单一的，也可以是多种混合^［10］。

2.共识推荐意见：对临床拟诊“乳腺炎”的组织标本进行常规病理检查的同时，加做特殊染色；有条件者，行病原体培养或用新鲜无污染的病变样本进行分子生物学检测（如宏基因组测序）。（1）特殊染色：一般常规进行革兰染色、网状纤维染色、抗酸染色、过碘酸雪夫（PAS）染色、六胺银染色，初步排除结核、真菌感染性肉芽肿等。革兰染色是显示棒状杆菌最常用的方法，实际操作中，建议对同一蜡块做2张切片染色，用于比较判断是否存在染色过程导致的病原体污染。如果上述特殊染色结果均阴性，也不能完全排除微生物感染的可能性。需要注意的是，应避免标本取样、制片和检测过程中污染造成的病原学假阳性。（2）病原体培养：该方法可同时进行微生物鉴定及药敏试验，有利于指导临床用药。原则上，有条件的单位，乳腺炎患者均应考虑进行病原体培养（目前，检验科或微生物实验室对GLM病原体培养的阳性率已大幅提高）。（3）二代测序：通过高通量测序技术检测标本中所有病原体（包括细菌、真菌、病毒等）的DNA、RNA等遗传物质，以协助判断是何种病原体感染导致的疾病。由于GLM相关的病原体具有不确定性，因此高通量测序显著优于单病原体基因检测。宏基因组（又称为微生物环境基因组或元基因组）测序即针对病原体的二代测序，其覆盖范围广、检测精度高，在发现罕见病原体感染、混合性病原体感染、病原体耐药基因突变等方面有很大优势。但是，石蜡样本制片过程导致核酸受损和外源性微生物污染明显，不适合做乳腺炎病原学检测^［26］，二代测序检测必须使用新鲜无污染的病变样本。

3.病理组织形态：感染相关GLM肉芽肿，表现为广泛的融合性病变，常形成大的脓肿，脂质吸收空泡更多、更大，空泡内偶可见数量不等的革兰阳性棒状杆菌［菌体呈棒状，（1~8）×（0.3~0.8）μm，呈V字形或栅状分布］，病理报告中可对棒状杆菌的多少进行半定量描述（少量、中等量、大量），但不一定与病变轻重程度相关（图4）。

4.病理诊断：形态学上具有诊断GLM的典型或较为典型的特征，病变组织经特殊染色（如革兰染色）、病原体培养或宏基因组测序等查见棒状杆菌，可诊断为（棒状杆菌）感染相关GLM。部分病例，HE切片高倍镜观察，脓肿的脂质吸收空泡内可见淡染的棒状杆菌，也可考虑棒状杆菌感染相关GLM的诊断。

1.病因：统计分析发现，部分GLM与血清高泌乳素相关。高泌乳素血症的男性患者，其乳腺炎的组织学也表现为典型的GLM。这些临床病理证据表明，泌乳素异常升高是GLM发病的重要影响因素之一。泌乳素的致炎作用机制不明，可能是通过与相应细胞（主要是免疫细胞）的泌乳素受体结合，进而激活与炎症相关的信号级联反应导致炎症^［27］。引起血清泌乳素升高的因素有多种，主要分为生理性、药物性和病理性。妊娠、哺乳可引起生理性血清泌乳素升高。药物性和病理性因素引起的高泌乳素血症在临床上较为常见^［12］。可引起泌乳素升高的药物种类多种多样，如抗精神病药物、促进胃动力药物、降压药物及雌激素类药物等。引起泌乳素升高的常见病理因素如垂体泌乳素瘤［2022版WHO内分泌器官肿瘤分类名称为泌乳素细胞垂体神经内分泌肿瘤（PitNET）］，其引起的血清泌乳素水平升高较显著，这种功能性的泌乳素瘤通常体积较小（直径不超过1 cm，垂体微腺瘤）。因此，当临床发现患者的血清泌乳素水平显著升高时，应常规影像学排查垂体病变。病理诊断GLM时，也应提示临床检测血清泌乳素水平，并酌情排查垂体病变。垂体柄受压、颅底炎症、甲状腺功能低下、多囊卵巢（导致高雌激素血症）等很多其他病理性因素可分别在不同环节影响到下丘脑-垂体轴的激素合成及释放，也可因此导致高泌乳素血症。

2.共识推荐意见：建议临床对拟诊“乳腺炎”患者常规进行血清泌乳素水平检测，对血清泌乳素水平显著升高的患者，应进一步追加影像学检查，以排查垂体病变。

3.病理组织形态：肉芽肿性炎症病变范围广，往往融合成片、弥漫分布，小血管扩张、血管内皮肿胀及血管周围淋巴细胞密集围绕现象较明显；病变周围乳腺导管上皮损伤脱落，腔内泡沫样组织细胞聚集，甚至可形成腔内肉芽肿结构，提示高泌乳素对包括乳腺血管及导管在内的乳腺组织造成多种形式的炎症损伤（图5）。该型GLM脂质吸收空泡结构较明显，伴随不同程度的脂肪坏死，一般很少见到化脓性液化坏死灶。

4.病理诊断：形态学上具有诊断GLM的典型或较为典型的特征，病变组织病原学检查阴性，且临床检出血清泌乳素升高［高泌乳素血症：血清泌乳素水平高于1.14 nmol/L（25 μg/L），不同实验室其标准值可能不一样］，可诊断为高泌乳素相关GLM。动态监测血清泌乳素数值有协助精准诊断和评估治疗反应的作用，病理报告可备注血清泌乳素升高的峰值，同时应积极和临床沟通，进一步查明引起高泌乳素血症的原因。

1.病因：发现于乳腺的炎症性疾病，有时是系统性自身免疫性疾病的首发症状，容易被忽视或误诊。观察发现，部分GLM患者与自身免疫性疾病共存，其中包括结节病、干燥综合征、下肢结节性红斑（图6）、自身免疫性关节炎、自身免疫性糖尿病、系统性红斑狼疮等，并且部分GLM对糖皮质激素治疗有效，支持自身免疫性疾病可能是GLM的病因这一观点^［28］。有研究证实，乳腺虽然不是一个免疫器官，但也具备相对独立的免疫微环境及自我保持稳态的能力^［29］。虽然自身免疫因素作用于乳腺的病理生理机制仍不明确，也没有特定的血清学标志物与GLM相关联，但不难理解在机体自身免疫功能紊乱的状态下，乳腺的免疫微环境稳态或可能受到不同程度的影响，促进炎症性病变发生。

2.共识推荐意见：对拟诊“乳腺炎”患者，尤其是反复复发、迁延不愈的患者，应常规进行血清自身免疫抗体检查。

3.病理组织形态：肉芽肿常局限于多个乳腺小叶内，大范围融合性病变较少见，脓肿罕见。此型GLM常见小血管炎改变，出现血管周及血管壁淋巴细胞浸润。血管炎的病理类型取决于自身免疫性疾病类型。多部位自身免疫性疾病（如下肢结节性红斑等）的乳腺内、外病变可具有相似的病理组织学特征。

4.病理诊断：形态学上具有诊断GLM的典型或较为典型的特征，自身免疫相关指标（具体类型）异常或临床有自身免疫性疾病（具体疾病名称）证据，且病原学检查阴性及血清泌乳素正常，可诊断为自身免疫相关GLM。

上述各种发病因素并不一定是相互独立的，有时可能是复合因素共同促进GLM进展，某些患者同时存在自身免疫功能障碍和血清泌乳素升高、且病原学检出特定病原微生物。

病理诊断：形态学上具有诊断GLM的典型或较为典型的特征，患者存在2种及多种可能的致病因素，包括病变组织内检出棒状杆菌、血清泌乳素升高和自身免疫功能障碍等，可诊断为多种病因相关GLM。

共识推荐GLM形态学与病因学相结合的病理诊断模式，实现更精准的病理诊断，便于临床针对不同GLM采取个体化的治疗策略^［30］，如使用亲脂性抗生素治疗棒状杆菌感染的GLM，使用溴隐亭拮抗升高的泌乳素，使用糖皮质激素或免疫抑制剂缓解自身免疫疾病相关GLM的临床症状等。但是，目前仍有少部分GLM经多方面检测和临床分析，仍缺乏明确的相关病因，这种情况下可诊断为病因未明的GLM。另外，在不具备相关检测条件或难以获得准确临床相关信息时，可诊断为：组织学符合GLM，建议进一步结合病原学、血清学检查和临床信息综合判断。

乳腺其他疾病（如乳腺导管扩张症、输乳管鳞状化生等）的患者标本中，有时亦可见到典型的GLM组织形态学改变（图7）。这种现象可能是不同疾病同时发生（碰撞），也可能一种病变的继发组织学改变，目前原因不明。

病理诊断：结合病原学、血清学检查及临床情况（包括影像学），根据病理优势（主要）病变诊断原则，优势（主要）病变在前，次要病变在后，依次诊断。以GLM与导管扩张症共存为例，前者为主要病变时，诊断为：GLM合并导管扩张症；当以后者为主要病变时，诊断为：导管扩张症合并GLM。