对于突发性聋预后相关因素的探讨已有一些文献报告，但缺乏设计严密的大样本多中心前瞻性研究。中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会和中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会于2007年起组织全国33家医院进行了大规模前瞻性随机单盲的突发性聋临床多中心研究[1]。本文就此次研究中影响突发性聋患者听力预后的相关因素进行分析探讨。
采用国际通用的标准化临床研究方法，统一设计、统一方案。所有参加单位均进行了统一的方案解读学习。对入选的突发性聋患者进行详细的病史采集并进行标准化诊断和治疗。所有患者均填写统一的调查表，并签署知情同意书。病例入组标准主要为年龄在18～65周岁之间，性别不限，发病在2周以内，没有经过任何相关的医疗处理等。根据纯音测听的听力曲线将突发性聋患者分为：低中频下降型、中高频下降型、平坦下降型和全聋型[1]。
所有患者均进行纯音测听、声导抗、耳声发射、听性脑干反应(ABR)等听力学检查以及相关实验室和影像学检查[1]。
各型突发性聋患者的治疗方案随机抽取，每型共有四套治疗方案，根据事先统一设计的随机数字表，随机选取一种方案进行治疗。低中频下降型选用的药物主要有泼尼松、银杏叶提取物注射液(金纳多)和巴曲酶注射液(东菱迪芙)；中高频下降型选用的药物主要有泼尼松、利多卡因和金纳多；平坦型和全聋型的治疗方法基本相同，主要选用的药物有东菱迪芙、泼尼松和金纳多；具体治疗方案参见文献[1]。
无效：受损频率平均听阈改善<15 dB；有效：受损频率平均听阈改善≥15 dB；显效：受损频率平均听阈改善≥30 dB；痊愈：受损频率听阈完全恢复正常或达到健耳水平。总有效率包括疗效为痊愈、显效及有效的患者。
应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，P<0.05为差异具有统计学意义。
2007年8月至2011年10月，全国33家医院共收集符合入组条件的单侧突发性聋患者1 024例，其中男性492例(48.05%)，女性532例(51.95%)；年龄19～65岁，男性平均(41.7±12.7)岁，女性平均(40.7±12.9)岁，总体平均(41.2±12.8)岁。从发病到就诊并接受治疗的时间，男性平均(3.8±7.2)d，女性平均(3.7±3.1)d，总体平均(3.7±5.5)d。左耳553例(54.00%)，右耳471例(46.00%)，左耳略多于右耳。从听力下降特点来看，突然下降975例(95.21%)，逐渐下降43例(4.20%)，波动性听力下降6例(0.59%)；从听力下降程度来看，轻度165例(16.11%)，中度333例(32.52%)，重度526例(51.37%)。
低中频下降型最高，为90.73%；平坦下降型次之，为82.59%；全聋型为70.29%；中高频下降型为65.96%；各型之间总有效率比较，差异具有统计学意义(χ2＝231.58，F＝0.000)。
痊愈患者的平均年龄为(39.0±12.4)岁；显效患者的平均年龄为(40.8±12.9)岁；有效患者的平均年龄为(43.2±12.7)岁；无效患者的平均年龄为(43.5±13.2)岁。不同疗效组间比较，差异具有统计学意义(F＝8.08，F＝0.000)。无效患者与总有效患者之间年龄比较，差异具有统计学意义(t＝3.05，F＝0.002，表1)。
| 疗效 | 例数 | 年龄(岁) | 病程(d) |
|---|---|---|---|
| 痊愈 | 378 | 39.0±12.4 | 3.0±2.4 |
| 显效 | 229 | 40.8±12.9 | 3.7±3.0 |
| 有效 | 197 | 43.2±12.7 | 3.9±3.4 |
| 无效 | 220 | 43.5±13.2 | 4.8±10.5 |
| 总有效 | 804 | 40.6±12.7 | 3.4±2.9 |
| 总计 | 1 024 | 41.1±12.9 | 3.8±5.9 |
从发病到开始接受治疗的时间，痊愈患者平均为(3.0±2.4)d，显效患者为(3.7±3.0)d，有效患者为(3.9±3.4)d，无效患者为(4.8±10.5)d，不同疗效患者病程比较，差异具有统计学意义(F＝5.33，F＝0.001)。无效患者与总有效患者之间病程比较，差异具有统计学意义(t＝1.97，F＝0.05，表1)。
选取具有代表性的全部频率均有损伤的全频下降型(平坦下降型与全聋型)678例，按入组时听力下降程度分为三组：治疗前平均听阈<60 dBHL组，平均听阈61～80dBHL组，以及平均听阈>80 dBHL组。三组间疗效差异具有统计学意义(χ2＝52.81，F＝0.000，表2)。治疗前听阈>80 dBHL组的痊愈率最低(15.36%)，无效率最高(26.68%)。三组患者治疗前后的平均听阈变化情况见表3，经t检验，差异具有统计学意义，t值分别为14.65、23.32、25.87，P值均<0.001。
| 治疗前平均听阈(dBHL) | 例数 | 痊愈(%) | 显效+有效(%) | 无效(%) |
|---|---|---|---|---|
| ≤60 | 115 | 45(39.13) | 46(40.00) | 24(20.87) |
| 61～80 | 192 | 77(40.10) | 85(44.27) | 30(15.63) |
| >80 | 371 | 57(15.36) | 215(57.95) | 99(26.68) |
| 总计 | 678 | 179(26.40) | 346(51.03) | 153(22.57) |
| 组别 | 例数 | 平均听阈( |
治疗后听阈平均下将降幅度(%) | |
|---|---|---|---|---|
| 治疗前 | 治疗结束 | |||
| ≤60 dBHL组 | 115 | 48.8±8.5 | 30.2±14.4 | 38.2 |
| 61～80 dBHL组 | 192 | 70.4±5.6 | 36.8±20.1 | 47.8 |
| >80 dBHL组 | 371 | 98.5±13.6 | 64.0±29.5 | 35.1 |
关于影响突发性聋预后的相关因素，已有多篇文献报告。从本次多中心研究来看，男性和女性在发病率上没有明显差异。左侧略多于右侧，左耳听力下降程度略重于右耳。其原因可能是一般情况下，言语中枢位于左侧大脑，支配右侧外周。右耳多为惯用耳，左耳多起辅助作用，用以消除噪声，改善在噪声环境下的言语识别。一般认为，突发性聋是身体在应激状态下，为确保中枢其他重要部位的血供而采取的防御反应，所以舍弃掉作用相对小一些的左耳更为可能。
德国2011年突发性聋诊疗指南提出，突聋预后与下列因素有关：①单独发生在低频或者中频区域的突聋，不管有没有眩晕和耳鸣，预后一般较好；②听力损失的程度越重，预后越差；③发病一开始就全聋或者接近全聋者预后差[2]。从本次多中心研究结果来看，影响突聋预后最大的因素应该是听力曲线类型。低中频下降型疗效最好，无论是痊愈率(77.07%)，还是总有效率(90.73%)都是最高的；平坦下降型次之，痊愈率(34.58%)，总有效率(82.59%)；全聋型的痊愈率最低(14.49%)；中高频下降型的总有效率最低(65.96%)。各型之间的痊愈率差别很大，总有效率的比较，差异具有统计学意义。因此，根据听力曲线对突发性聋进行分型，采取恰当的治疗方法，对于疾病的转归是非常重要的，分型是影响突聋预后至关重要的因素。
通常越年轻，身体的修复能力越强。患者年龄是否影响突发性聋的疗效目前仍然存在争议。Byl[3]研究发现21～60岁的突聋患者均能取得较好的疗效，国内赵晖等[4]的研究发现年龄越大预后越差；近年来也有为数不少的研究结果显示，年龄和突聋治疗效果之间无相关性[5,6,7]。本研究结果显示，总体患者发病年龄平均为41.2岁，痊愈患者的平均年龄为39.0岁，显效患者的平均年龄为40.8岁，有效患者的平均年龄为43.2岁，无效患者的平均年龄为43.5岁，不同疗效患者之间比较，年龄差异具有统计学意义。患者发病年龄越轻，对相应治疗的反应越好，同时听力预后也越好。年龄是决定突发性聋预后的相关因素之一。本次多中心研究入选的标准是18～65岁，没有年纪太小或太大的患者，可能会对发病平均年龄有一定影响。
已有系列研究证实，病程(从发病到开始接受治疗的时间)是突发性聋重要的预后因素，发病7 d内接受治疗的效果明显好于超过7 d以上治疗的患者[4,6,8]，从发病到就诊的时间越长，疗效越差[9,10,11]。马芙蓉等[12]运用多因素树型分析软件––分类与回归树对158例突聋患者进行预后分析，发现从发病到治疗的时间间隔(即治疗及时与否)是影响预后的主要因素。孙涛[13]通过回顾性分析133例突发性聋患者临床资料，发现与预后相关的独立因素是发病至接受治疗的时间和耳聋程度分级。在本研究中总体患者病程平均为3.7 d，痊愈患者平均病程为3.0 d，显效患者平均病程为3.7 d，有效患者平均病程为3.9 d，而无效患者平均病程为4.8 d；无效患者与总有效患者病程之间比较，差异具有统计学意义。由此可见，对于突发性聋，开始治疗的时间非常重要，越及早开始治疗，预后越好。病程的长短是影响突发性聋预后的重要相关因素。
目前大多数研究发现突聋患者治疗前的听力状况对治疗效果存在影响[7,14,15,16]。突聋患者听力损失程度越重，其治疗效果越差。治疗前听阈大于90 dB或全聋的患者，无论如何治疗，其预后一般均较差。极重度听力损失患者(治疗前听阈>90 dB组)的总有效率为35.7%，远远低于治疗前听阈小于90 dB组 [3,17]。Shiraishi等[14]研究发现治疗前听阈大于90 dB患者的总有效率为38%，Byl[3]的研究中治疗前听阈大于90 dB患者的总有效率为33%，痊愈率为0，远远低于治疗前听阈小于90 dB者。有学者指出，可能是极重度听力损失患者治疗前耳蜗已经发生严重损害，因此药物治疗效果不佳[3,17,18]。治疗前听力轻度或中度下降的患者，其预后较好。Ceylan等[4]研究发现，治疗前听阈小于等于40 dB突聋患者的总有效率达到了99%，而治疗前听阈大于40 dB而小于60 dB患者的总有效率为50%。Mamak等[3]的研究发现，治疗前听阈小于等于45 dB患者的痊愈率达到了100%，而治疗前听阈大于45 dB而小于90 dB者的恢复率为68%，痊愈率为30%。治疗前听力≤55 dB组，恢复率为78.8%(52/66)，痊愈率为68.2%(45/66)；治疗前听阈55～90 dB组，恢复率为77.4%(24/31)，痊愈率为41.9%(13/31)。有些研究认为，治疗前听阈70 dB或80 dB是治疗效果的分界点[19,20]。但有研究进一步发现，治疗前听力≤55 dB组和治疗前听阈55～90 dB组的总有效率比较，差异无统计学意义；而治疗前听阈55～90 dB组和听阈>90 dB组之间总有效率比较，差异具有统计学意义；故根据研究结果提出，90 dB是治疗效果的分界点。我们选取全频下降型(平坦下降型和全聋型)患者，对其治疗前听力下降程度与疗效进行分析，分成平均听阈<60 dB组、61～80 dB组和>80 dB组，三组患者经过治疗后，听力均有改善，与治疗前比较，差异具有统计学意义，但三组间疗效存在统计学差异，听阈>80 dB组痊愈率最低(15.36%)，无效率最高(26.68%)。该结果提示，可以将80 dB作为预测治疗效果的分界点。
总之，通过此次大样本多中心随机研究可以看出，突发性聋根据听力曲线进行分型对于治疗和判定预后具有重要意义，低中频下降型疗效最好，平坦型次之，中高频下降型和全聋型效果不佳；治疗前听力下降程度、从发病到开始接受治疗的病程时间是影响预后的相关因素，治疗前听力下降越重，疗效越差，治疗越早，疗效越好；年龄也是影响预后的相关因素，发病年龄越轻，预后越好。
本研究总负责单位和负责人 解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科 韩东一
协作组成员(各单位按贡献大小及提供有效病例多少排序，其主要负责人列于首位) 北京大学人民医院耳鼻咽喉科(余力生、夏瑞明、刘燕、韩琳、静媛媛)，科研处(陈捷)；解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科(杨仕明、韩东一、杨伟炎)；四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科(郑虹、戴晴晴、周莲、冯宁宇)；福建医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科(张榕、陈国郝、王英歌、叶胜难、林昶、程金妹)；山东省立医院集团眼耳鼻喉医院耳鼻咽喉头颈外科(王海波、王明明、樊兆民、罗建芬、侯志强、艾毓)；中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻咽喉科(郑亿庆、区永康、许耀东、张雪媛)；中南大学耳科研究所 湘雅二医院耳鼻咽喉头颈外科(任基浩、殷团芳、谢鼎华、刘伟、伍伟景)；天津市第一中心医院耳鼻咽喉头颈外科(林鹏、赵晖、董红、程岩、马元煦)；北京大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科(王军、肖水芳)；中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院耳鼻咽喉科(高志强、倪道凤、商莹莹、陈晓巍、姜鸿、徐春晓)；上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科(吴皓、李蕴)；首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科(韩德民、刘博、龚树生)；中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院(陈锡辉、江广理，吴旋、熊观霞、姜鸿彦、许庚)；上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉科(殷善开、时海波、吴雅琴、周慧群)；郑州大学第一附属医院耳科(董明敏、卢伟、秦兆冰、左彬、白险峰)；新疆维吾尔自治区人民医院耳鼻喉一科(张劲、郭小平、陈娟、杨丽)，耳鼻喉二科(尤乐都斯．克尤木、阿不都如苏力．阿不都拉、顾兴智、艾力根、蔡亮、谭元元)；重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科(胡国华、钟时勋、钱怡)；南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科(赵晓埝、刘丞、卜行宽、李晓璐、陆玲、徐霞)；中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科(姜学钧、杨宁、田颖、惠莲、冯帅)；海军总医院全军耳鼻咽喉头颈外科中心(孙建军、刘阳、林勇生、刁明芳、陈东兰)；西安交通大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈科(许珉、祝康、侯瑾、李文彦)；安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科(邱建新、吴开乐、余德志、童步升)；第四军医大学西京医院耳鼻咽喉头颈外科(邱建华、陈阳、温立婷、韩宇、陈俊、林颖)；安徽省立医院耳鼻咽喉头颈外科(孙敬武、刘晓薇、汪银凤、孙家强)；首都医科大学附属北京朝阳医院耳鼻咽喉科(王宁宇、王辉、张娟、卢云)；南昌大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科(刘月辉、刘红兵、郭素英)；兰州大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科(郭玉芬、徐百成)；天津医科大学总医院耳鼻咽喉科(周慧芳、王鑫、杨东、许轶、张耕)；复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳神经颅底外科(迟放鲁、赵晖、景江华)；华中科技大学同济医学院附属协和医院耳鼻咽喉科(孔维佳、程华茂、师洪、刘波、肖红俊、郭长凯)；卫生部北京医院耳鼻咽喉科(黄魏宁、王利一、陈宏)；徐州医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科(刘稳)；北京大学第三医院耳鼻咽喉科(潘滔、马芙蓉、汪敏、柯嘉、辛颖)
