隐睾诊疗专家共识
中华小儿外科杂志, 2018,39(7) : 484-487. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3006.2018.07.002

隐睾(Cryptorchidism)是常见的先天性泌尿生殖畸形之一,其发病率呈上升趋势,并已成为男性不育的重要原因之一[1,2]。然而,临床医师对隐睾的认识存在不足、诊疗欠规范,治疗方案差异较大,并且在治疗时机、手术策略、激素干预与否等诸多问题上存在争议。因此,为提高对隐睾诊治的全面认识、规范我国隐睾诊疗方案,故结合近年来国内外最新临床研究进展形成专家共识,并在此基础上逐步完善进而制定适合中国国情的隐睾诊疗指南。

一、流行病学及分类

隐睾在足月男婴1岁时发病率约1%~4.6%,早产儿隐睾发生率明显增加,出生体重<1 500 g的极低出生体重儿,其隐睾的发生率高达60%~70%[3]。早产儿出生后睾丸会继续下降,至12周龄其隐睾的发生率明显下降,接近足月儿水平。临床上将隐睾分为可扪及睾丸和未扪及睾丸两类,约80%的隐睾睾丸可扪及[4]。睾丸是否可扪及和其具体位置是选择治疗方案的重要依据。

二、诊断

体格检查是确诊隐睾、鉴别回缩性睾丸的唯一方法,也是区分可扪及睾丸和未扪及睾丸的可靠方法。超声对睾丸体积测定有一定参考价值,但不能仅靠超声检查诊断隐睾和选择手术方式。计算机X线断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)检查对于隐睾的诊断价值不大[5]

为提高体检阳性率,强调多人、多次、多体位重复体检。检查时将患儿置于平仰卧位或双腿交叉卧位,在腹股沟区采用"挤牛奶样"手法从内环口向阴囊方向推挤睾丸。若能将睾丸推入阴囊,但松手后睾丸又退缩回腹股沟区,称为滑动性睾丸,属于隐睾范畴;若松手后睾丸能在阴囊内停留,称为回缩性睾丸,非真性隐睾。检查者应避免手温过低,因冷刺激致过度提睾反射而影响检查结果。

若发现患侧睾丸未扪及,但健侧睾丸较正常同龄儿睾丸增大的情况,常提示患侧睾丸缺如或萎缩[6]。由于该体征缺乏诊断特异性,不能因此而否定外科探查必要性。腹股沟区未扪及睾丸,需仔细检查耻骨区、股部、会阴部以除外异位睾丸。最常见的异位睾丸位于Denis-Browne小窝(即腹外斜筋膜与Scarpa筋膜间的浅表小窝)。诊断性腹腔镜检查是确定腹腔内隐睾、睾丸缺如或萎缩的可靠手段。麻醉状态下再次进行体检,部分最初未触及的睾丸此时可扪及。探查精索血管盲端未见睾丸组织是睾丸缺如的诊断依据;若精索血管末端见囊皮样组织而无睾丸实质,则为睾丸萎缩。双侧未扪及睾丸或任何提示性分化异常的情况(如合并尿道下裂),均需尽早进行内分泌检查和遗传评估[7,8,9]

三、治疗

治疗年龄建议自6月龄(校正胎龄)开始,最好在12月龄前,至少在18月龄前完成[10,11,12,13,14]。治疗时机会影响到成年后精子生成、激素分泌以及肿瘤发生[15,16]。回缩睾丸需定期监测(每年)并持续至青春期,直到睾丸不再回缩且停留在阴囊内,无需药物或手术治疗。

1.药物治疗

激素治疗的理论基础建立在HPG性腺轴激素的不足导致隐睾产生,故生后补充相应的激素诱导睾丸引带的继续迁移,进而将睾丸牵引至阴囊。人绒毛膜促性腺激素(hCG)与促性腺激素释放激素(GnRH)是常用药物,每个方案推荐使用剂量及使用频率差别较大。激素治疗的成功率不确切,而且用药后成功降至阴囊的患儿中约20%再次出现睾丸回缩至腹股沟区[17,18]。隐睾位置越高,激素治疗成功率越低。

更有报道指出,hCG等激素治疗可能会通过促进生精细胞凋亡而阻碍精子发生,加重生殖功能障碍[19]。此外,激素可引起皮肤色素沉着,毛发生长和性早熟等内分泌紊乱等并发症。总之,因激素治疗成功率低,并发症多,且缺乏远期疗效证据,不推荐该治疗作为常规方案[20]

2.外科手术

(1)可扪及隐睾

睾丸固定术成功率为90%以上,可采用开放手术或腹腔镜手术[20,21,22,23,24]。术中应注意充分游离睾丸和精索,分离提睾肌以避免睾丸再次回缩,无张力将睾丸降至阴囊内,固定睾丸时切忌将缝线穿过睾丸实质,同时避免精索扭转的发生。低位隐睾可行经阴囊单切口睾丸固定术[25,26]

(2)未扪及隐睾

腹腔镜手术探查是诊断未扪及隐睾的金标准,较腹股沟手术探查更利于明确睾丸位置,缩短手术探查时间[27,28]。但需要向家属说明:由于异位睾丸、患侧腹膜血管分布变异等因素,腹腔镜探查仍难以完全避免假阴性。如在腹腔内见精索血管盲端,提示该侧睾丸缺如,可避免盲目的腹股沟探查[29]。若麻醉状态下,在阴囊内扪及小结及与之相连的精索样结构,可选择经阴囊探查是否为萎缩睾丸,如果睾丸与附睾分离,需要确定精索血管末端是否有睾丸结构,如果未找到精索血管盲端,仍有遗漏腹腔内隐睾的可能[30]

高位腹腔型隐睾可选择Ⅰ期或分期Fowler-Stephens手术。分期手术时,首次手术采用腹腔镜下在距睾丸1~2 cm处离断或结扎精索血管,以促进侧枝循环建立,6个月后再行第二期手术。分期Fowler-Stephens手术睾丸存活率在90%以上,而对于Ⅰ期手术睾丸存活率尚存争议,从50%到90%不等[31,32]。微血管自体移植的睾丸存活率可达到约90%,需要技术娴熟且有丰富显微外科经验的医师才能完成[33]

年龄超过青春期而未治疗的隐睾患者,有研究表明近50%的患侧睾丸组织中仍可见处于不同发育阶段的生殖细胞;而2%的患者睾丸管腔内有生殖细胞瘤形成[34]。因此,对于超过青春期的隐睾患者,建议常规行睾丸组织活检,根据病理结果行下一步治疗。

隐睾术后应定期复诊,及早发现有无萎缩、回缩、恶变等,复诊的方法包括体检、B型超声等。

四、预后

单侧隐睾患儿生育率与正常男性基本相同,双侧隐睾患者生育率则显著下降[35]。流行病学研究显示隐睾患者发生睾丸生殖细胞肿瘤的风险增加5~10倍,尤其是腹腔内隐睾或者双侧隐睾患儿[36]。有证据表明早期行隐睾下降固定术能降低睾丸恶变概率,但术后发生睾丸恶性肿瘤的风险仍较正常人增高[37,38,39]。因此,隐睾患儿在青春期以后仍需定期体检。

五、推荐隐睾诊疗的流程图

隐睾诊断与治疗的流程见图1

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图1
隐睾诊断与治疗的流程图
图1
隐睾诊断与治疗的流程图
六、仍然存在的争议及未来需要关注的问题

国内外学者对隐睾的诊疗仍存在不少争议:①未经治疗的年龄大于30岁的隐睾患者,由于患侧睾丸几乎无生精功能,且恶变率明显升高,此种情况下是否可考虑切除患侧睾丸;②双侧隐睾术后是否需要使用激素促进睾丸发育或补充体内激素;③萎缩睾丸是否常规切除;④回缩性睾丸是否会影响睾丸发育,长期随访还是及早手术;⑤睾丸固定术时行睾丸活检的临床意义和伦理学争论。

未来几年,需建立我国的隐睾临床数据库,开展我国隐睾发病率等流行病学调查研究,针对目前尚存争议的问题,进行多中心临床研究,完善循证学证据,从而进一步规范隐睾的诊疗、提高对该病的诊治水平。

委员会成员

参与会议讨论专家(按姓氏拼音排序):毕允力(复旦大学附属儿科医院);陈方(上海市儿童医院);耿红全(上海交通大学医学院附属新华医院);何大维(重庆医科大学附属儿童医院);黄鲁刚(四川大学华西临床医学院/华西医院);黄逸晨(上海市儿童医院);李守林(深圳市儿童医院);林涛(重庆医科大学附属儿童医院);宋宏程(首都医科大学附属北京儿童医院);孙宁(首都医科大学附属北京儿童医院);唐达星(浙江大学医学院附属儿童医院);魏光辉(重庆医科大学附属儿童医院);吴荣德(山东省立医院);谢华(上海市儿童医院);杨屹(中国医科大学附属盛京医院);张敬悌(西安市儿童医院);张潍平(首都医科大学附属北京儿童医院);张文(华中科技大学同济医学院附属同济医院)

参与问卷调查专家(按姓氏拼音排序):关勇(天津市儿童医院);马洪(遵义医学院附属医院);马学(四川大学华西临床医学院/华西医院);史丽萍(河北省儿童医院);孙杰(上海交通大学医学院附属仁济医院);唐耘熳(四川省医学科学院/四川省人民医院);童强松(华中科技大学同济医学院附属协和医院);徐珊(浙江大学医学院附属儿童医院);薛文勇(河北医科大学第二医院泌尿外科);张旭辉(山西省儿童医院/山西省妇幼保健院);周李(中山大学附属第一医院)

资料收集与整理:刘星、吴盛德(重庆医科大学附属儿童医院)

参考文献
[1]
LeePA. Fertility after cryptorchidism:epidemiology and other outcome studies[J]. Urology200566( 2): 427- 431. DOI:10.1016/j.urology.2005.01.017.
[2]
TrussellJC, LeePA. The relationship of cryptorchidism to fertility[J]. Curr Urol Rep20045( 2): 142- 148. DOI:10.1007/s11934-004-0028-4.
[3]
SijstermansK, HackWW, MeijerRWet al. The frequency of undescended testis from birth to adulthood:a review[J]. Int J Androl200831( 1): 1- 11. DOI:10.1111/j.1365-2605.2007.00770.x.
[4]
KollinC, RitzenEM. Cryptorchidism:a clinical perspective[J]. Pediatr Endocrinol Rev201411( Suppl 2): 240- 250.
[5]
TasianGE, CoppHL, BaskinLS. Diagnostic imaging in cryptorchidism:utility,indications,and effectiveness[J]. J Pediatr Surg201146( 12): 2406- 2413. DOI:10.1016/j.jpedsurg.2011.08.008.
[6]
魏光辉李旭良龚以榜睾丸代偿性变化及对生育力影响的实验研究[J]. 中华小儿外科杂志199718( 3): 178- 180. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3006.1997.03.019.
WeiGH, LiXL, GongYBet al.Research on the compensatory testicular adaptation and its effect on fertility in wistar rats [J].Chin J Pediatr Surg199718(3):178-180.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3006.1997.03.019.
[7]
CoxMJ, CoplenDE, AustinPF. The incidence of disorders of sexual differentiation and chromosomal abnormalities of cryptorchidism and hypospadias stratified by meatal location[J]. J Urol2008180( 6): 2649- 2652. DOI:10.1016/j.juro.2008.08.058.
[8]
TeoAQ, KhanAR, WilliamsMPet al. Is surgical exploration necessary in bilateral anorchia?[J]. J Pediatr Urol20139( 1): e78- 81. DOI:10.1016/j.jpurol.2012.09.006.
[9]
LeeMM, DonahoePK, SilvermanBLet al. Measurements of serum mullerian inhibiting substance in the evaluation of children with nonpalpable gonads[J]. N Engl J Med1997336( 21): 1480- 1486. DOI:10.1056/NEJM199705223362102.
[10]
BragaLH, LorenzoAJ, RomaoRLP. Canadian urological association-pediatric urologists of canada(cua-puc) guideline for the diagnosis,management,and followup of cryptorchidism[J]. Can Urol Assoc J201711( 7): E251- E260. DOI:10.5489/cuaj.4585.
[11]
KolonTF, HerndonCD, BakerLAet al. Evaluation and treatment of cryptorchidism:AUA guideline[J]. J Urol2014192( 2): 337- 345. DOI:10.1016/j.juro.2014.05.005.
[12]
PensonDF, KrishnaswamiS, JulesAet al. Evaluation and treatment of cryptorchidism[J]. J Urol2012192( 2): 337- 345. DOI:10.1016/j.juro.2014.05.005.
[13]
RadmayrC, DoganHS, HoebekePet al. Management of undescended testes:European association of urology/european society for paediatric urology guidelines[J]. J Pediatr Urol201612( 6): 335- 343. DOI:10.1016/j.jpurol.2016.07.014.
[14]
WeiY, WuSD, WangYCet al. A 22-year retrospective study:educational update and new referral pattern of age at orchidopexy[J]. BJU Int2016118( 6): 987- 993. DOI:10.1111/bju.13588.
[15]
ParkKH, LeeJH, HanJJet al. Histological evidences suggest recommending orchiopexy within the first year of life for children with unilateral inguinal cryptorchid testis[J]. Int J Urol200714( 7): 616- 621. DOI:10.1111/j.1442-2042.2007.01788.x.
[16]
TasianGE, HittelmanAB, KimGEet al. Age at orchiopexy and testis palpability predict germ and Leydig cell loss:clinical predictors of adverse histological features of cryptorchidism[J]. J Urol2009182( 2): 704- 709. DOI:10.1016/j.juro.2009.04.032.
[17]
PyoralaS, HuttunenNP, UhariMA review and meta-analysis of hormonal treatment of cryptorchidism[J]. J Clin Endocrinol Metab199580( 9): 2795- 2799. DOI:10.1210/jcem.80.9.7673426.
[18]
AycanZ, Ustunsalih-InanY, CetinkayaEet al. Evaluation of low-dose hCG treatment for cryptorchidism[J]. Turk J Pediatr200648( 3): 228- 231.
[19]
CortesD, ThorupJ, VisfeldtJHormonal treatment may harm the germ cells in 1 to 3-year-old boys with cryptorchidism[J]. J Urol2000163( 4): 1290- 1292. DOI:10.1016/s0022-5347(05)67763-4.
[20]
PensonD, KrishnaswamiS, JulesAet al. Effectiveness of hormonal and surgical therapies for cryptorchidism:a systematic review[J]. Pediatrics2013131( 6): e1897- 1907. DOI:10.1542/peds.2013-0072.
[21]
HeD, LinT, WeiGet al. Laparoscopic orchiopexy for treating inguinal canalicular palpable undescended testis[J]. J Endourol200822( 8): 1745- 1749. DOI:10.1089/end.2007.0315.
[22]
Escarcega-FujigakiP, RezkGH, Huerta-MurrietaEet al. Orchiopexy-laparoscopy or traditional surgical technique in patients with an undescended palpable testicle[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A201121( 2): 185- 187. DOI:10.1089/lap.2010.0145.
[23]
何大维林涛魏光辉腹腔镜下手术治疗腹股沟型隐睾[J]. 中华泌尿外科杂志200930( 2): 133- 135. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2009.02.023.
HeDW, LinT, WeiGHet al.Laparoscopic orchiopexy for inguinal cryptorchidism[J].Chin J Urol200930(2):133-135.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2009.02.023.
[24]
易钦君何大维魏光辉隐睾手术方式选择及疗效分析[J]. 中华小儿外科杂志201233( 12): 923- 927. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3006.2012.12.013.
YiQJ, HeDW, WeiGHet al.The optimal selection and curative efficacy of surgical procedures for children with cryptorchidism[J].Chine J Pediatr Surg201233(12):923-927.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3006.2012.12.013.
[25]
NovaesHF, Carneiro NetoJA, MacedoAet al. Single scrotal incision orchiopexy - a systematic review[J]. Int Braz J Urol201339( 3): 305- 311. DOI:10.1590/S1677-5538.IBJU.2013.03.02.
[26]
王金晶唐达星吴德华Bianchi睾丸下降固定术在治疗中低位隐睾中的应用[J]. 中华小儿外科杂志201132( 5): 354- 357. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3006.2011.05.009.
WangJJ, TangDX, WuDHet al.Single scrotal incision orchiopexy(Bianchi technique) for medium and low undescended testicle[J].Chin J Pediatr Surg201132(5):354-357.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3006.2011.05.009.
[27]
CortesiN, FerrariP, ZambardaEet al. Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy[J]. Endoscopy19768( 1): 33- 34. DOI:10.1055/s-0028-1098372.
[28]
PatilKK, GreenJS, DuffyPG. Laparoscopy for impalpable testes[J]. BJU Int200595( 5): 704- 708. DOI:10.1111/j.1464-410X.2005.05434.x.
[29]
CisekLJ, PetersCA, AtalaAet al. Current findings in diagnostic laparoscopic evaluation of the nonpalpable testis[J]. J Urol1998160( 3 Pt 2): 1145- 1150. DOI:https://doi.org/10.1016/S0022-5347(01)62721-6.
[30]
SnodgrassWT, YucelS, ZiadaAScrotal exploration for unilateral nonpalpable testis[J]. J Urol2007178( 4 Pt 2): 1718- 1721. DOI:10.1016/j.juro.2007.05.089.
[31]
ElyasR, GuerraLA, PikeJet al. Is staging beneficial for Fowler-Stephens orchiopexy? A systematic review[J]. J Urol2010183( 5): 2012- 2018. DOI:10.1016/j.juro.2010.01.035.
[32]
ElderJS. Surgical management of the undescended testis:recent advances and controversies[J]. Eur J Pediatr Surg201626( 5): 418- 426. DOI:10.1055/s-0036-1592197.
[33]
WacksmanJ, BillmireDA, LewisAGet al. Laparoscopically assisted testicular autotransplantation for management of the intraabdominal undescended testis[J]. J Urol1996156( 2 Pt 2): 772- 774. DOI:10.1016/S0022-5347(01)65811-7.
[34]
KoniA, OzsekerHS, ArpaliEet al. Histopathological evaluation of orchiectomy specimens in 51 late postpubertal men with unilateral cryptorchidism[J]. J Urol2014192( 4): 1183- 1188. DOI:10.1016/j.juro.2014.05.048.
[35]
吕小梅吴荣德刘伟隐睾术后远期生育力随访研究[J]. 中华小儿外科杂志201333( 3): 176- 178. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3006.2012.03.005.
LyuXM, WuRD, LiuWet al.Long term follow-up study of fertility after orchidopexy in children with cryptorchidism[J].Chin J Pediatr Surg201333(3):176-178.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3006.2012.03.005.
[36]
NiedzielskiJK, OszukowskaE, Slowikowska-HilczerJUndescended testis - current trends and guidelines:a review of the literature[J]. Arch Med Sci201612( 3): 667- 677. DOI:10.5114/aoms.2016.59940.
[37]
WoodHM, ElderJS. Cryptorchidism and testicular cancer:separating fact from fiction[J]. J Urol2009181( 2): 452- 461. DOI:10.1016/j.juro.2008.10.074.
[38]
CookMB, AkreO, FormanDet al. A systematic review and meta-analysis of perinatal variables in relation to the risk of testicular cancer--experiences of the son[J]. Int J Epidemiol201039( 6): 1605- 1618. DOI:10.1093/ije/dyq120.
[39]
TrabertB, ZugnaD, RichiardiLet al. Congenital malformations and testicular germ cell tumors[J]. Int J Cancer2013133( 8): 1900- 1904. DOI:10.1002/ijc.28207.
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